دكتر سعيد شاكرى

دفع ادرار يك فرد بالغ و سالم در طول روز حداكثر شش بار است و فواصل دفع ادرار كمتر از دو ساعت نخواهد بود. همين طور يك فرد سالم در طول شب و در هنگام خواب ممكن است دست كم يك بار براى ادرار كردن از خواب بيدار شود. چنانچه به هر علتى فردى بيش از شش بار در روز و دو بار در شب مجبور به دفع ادرار باشد، ممكن است مبتلا به نشانگان مثانه پركار باشد. اين نشانگان گاه علامتى از وجود يك بيمارى ديگر همچون عفونت، اختلالات عصبى مثانه و يا تومور مثانه است و گاه خود يك بيمارى مستقل است.
مثانه پركار يك بيمارى آزاردهنده است كه هزينه هاى فراوانى را بر فرد، جامعه و سيستم هاى بهداشتى تحميل مى كند. انجمن بين المللى كنترل ادرار، نشانگان مثانه پركار را به عنوان طيفى از علائم شامل احساس ناگهانى و شديد براى ادرار، تكرر ادرار در روز و شب كه ممكن است همراه با بى اختيارى ادرار يا بدون آن باشد تعريف كرده است. اين بيمارى در بانوان كمى شايع تر از آقايان است و در كليه گروه هاى سنى ديده مى شود. مثانه پركار محدود به منطقه جغرافيايى خاصى نيست، شيوع آن در كشورهاى مختلف متفاوت بوده و بين ۱۱ تا ۲۲ درصد در اروپا و آمريكا گزارش شده است. به طور كلى ارزيابى مى شود كه ۱۷ درصد بالغين در اروپا و آمريكا مبتلا به اين بيمارى باشند، كه جمعيتى بالغ بر ۵۰ تا ۱۰۰ ميليون نفر را شامل مى شود. هر چند اين اعداد به نظر زياد مى رسند اما تخمين فوق ممكن است كمتر از شيوع واقعى باشد چرا كه تعداد كمى به دنبال درمان بيمارى خود هستند، در واقع شايد مثانه پركار از آسم و بيمارى هاى قلبى شايع تر باشد و شيوعى مشابه التهاب مفاصل و سينوزيت مزمن داشته باشد. اغلب بيماران مبتلا به مثانه پركار تكرر ادرار و احساس ناگهانى و شديد ادرار دارند و كمتر از ۵۰ درصد آنان مبتلا به بى اختيارى ادرار هستند. بسته به نوع علائم

موجود در هر بيمار نگرش وى به بيمارى و احساس نياز او به درمان متفاوت است.
يك بيمار مسن مبتلا به تكرر ادرار كه گاه به گاه دچار بى اختيارى ادرار مى شود ممكن است اين علائم را به عنوان عوارض پيرى پذيرفته باشد. اما در يك فرد جوان شايد شرم و خجالت ناشى از شب ادرارى مانع از مراجعه به پزشك شود. بسيارى از هزينه هاى مثانه پركار ناپيدا است و آنچه مشهودتر است هزينه بيمارى ها همراه آن است كه عوارض آن شامل افزايش خطر زمين خوردن و شكستگى لگن و ساير استخوان ها، عفونت هاى ادرارى، پوستى و ناتوانى جنسى هستند. بسيارى از بيماران مبتلا به اين بيمارى در عين ناراحتى علائم خود را تحمل مى كنند اما بى شك مبتلا به عوارض روانى و مشكلات عاطفى و اجتماعى مى شوند. در بيمارانى كه علائم شديد دارند و درمان نمى شوند، در درازمدت اغلب افسردگى پيش خواهد آمد و كيفيت زندگى بيمار به شدت مختل مى شود، حتى اگر بى اختيارى ادرار وجود نداشته باشد.
از ۳۳ ميليون بيمار مبتلا به مثانه پركار در آمريكا فقط ۱۲ ميليون نفر بى اختيارى ادرارى دارند. براى برآورد هزينه هاى ناشى از اين بيمارى نگاهى به هزينه هايى كه صرف درمان بى اختيارى ادرار مى شود راهگشا است. در زنان آمريكايى هزينه هاى مستقيم بى اختيارى ادرارى از هزينه سرطان سينه كه شايع ترين سرطان در زنان است بيشتر بوده و مشابه هزينه پوكى استخوان است.
به هر حال درمان فقط قسمتى از هزينه هاى ناشى از بى اختيارى ادرار است، هزينه هاى سالانه شامل درمان، تشخيص، استفاده از مواد جاذب، مشكلات طبى همراه اين بيمارى و... در آمريكا بسته به گروه سنى مبتلا حدود ۱۶ الى ۲۶ ميليارد دلار تخمين زده مى شود. هزينه مثانه پركار به تقريب معادل افسردگى (۴۴ ميليارد) و بيمارى آلزايمر (۱۰۰ ميليارد) است. در سال ۱۹۹۵ هزينه سالانه هر بيمار مبتلا به بى اختيارى ادرارى در آمريكا ۳۵۶۵ دلار برآورد شد. در انگلستان بودجه سرويس بهداشت ملى صرف شده براى بى اختيارى ادرار از مجموع بودجه بيمارى هاى كرونر و سرطان بيشتر است. تقريباً ۵۰ درصد هزينه نگهدارى در خانه هاى سالمندان انگلستان صرف بى اختيارى ادرار مى شود. اين ارقام هنوز بار اقتصادى و اجتماعى نشانگان مثانه پركار ر ا به خوبى بيان نمى كنند. حتى در اروپاى غربى و آمريكا بار اقتصادى مثانه پركار و بيمارى هاى همراه آن را فقط مى توان برآورد كرد چرا كه اين بيمارى اغلب كمتر از ميزان واقعى گزارش مى شود و اغلب پزشكان آن را ناديده مى گيرند. در كشورهاى در حال توسعه كه تقريباً ۶۶ درصد مردم جهان در اين كشورها زندگى مى كنند و دسترسى كافى به مراقبت هاى بهداشتى ندارند، حتى ارزيابى ابتدايى بار اقتصادى مثانه پركار مقدور نيست. به هر حال شكى نيست كه با افزايش ميانگين سن جامعه جهانى اثرات بالينى اين نشانگان بسيار زياد خواهد بود. در سال ،۲۰۲۰ حدود ۴۴ درصد مردم جهان (۵/۷ ميليارد نفر) بالاى ۶۵ سال سن خواهند داشت و بار اقتصادى قابل توجه فعلى مثانه پركار باز هم بيشتر خواهد شد. شايد اكنون زمان آن فرا رسيده باشد كه مسئولان و دست اندركاران امور بهداشتى و درمانى متقاعد شوند كه مسئله بيمارى مثانه پركار واقعى است و در آينده به صورت فزاينده اى حادتر خواهد شد.
شناسايى بيماران مبتلا به مثانه پركار، ارزيابى شرايط بيمارى در آنها و درمان مناسب اين بيمارى ضرورى است. اما اين سئوال باقى مى ماند كه چه كسى مسئول درمان اين بيماران است. در حال حاضر خانم هاى مبتلا به اين بيمارى با متخصصين زنان مشورت مى كنند. مردان و كودكان ممكن است پزشكان عمومى، متخصصين اطفال يا در مورد افراد مسن متخصصين طب سالمندان را مورد مشورت قرار دهند. آنچه مسلم است متخصصين اورولوژى (جراحى مجارى ادرارى _ تناسلى) نقش اساسى در ارزيابى مردان، زنان، كودكان و افراد مسن مبتلا به مثانه پركار دارند و مى توانند كمك هاى بسيار زيادى را در جهت درمان بيماران انجام دهند. اما شايد فقط بخش كوچكى از مبتلايان به اين بيمارى در حال حاضر با متخصصين اورولوژى مشورت مى كنند.
تشخيص بيمارى مثانه پركار براساس علامت اصلى احساس نياز ناگهانى و شديد براى دفع ادرار كه ممكن است همراه با دو علامت تكرار ادرار (بيش از ۸ بار در ۲۴ ساعت) و بى اختيارى ادرارى باشد، مطرح مى شود.
درمان مثانه پركار شامل تغييرات رفتارى، درمان دارويى و جراحى است. تغييرات رفتارى شامل آموزش بيماران، زمانبندى دفع ادرار و تمريناتى جهت تقويت عضلات كف لگن است. كاربرد جراحى در مثانه پركار بسيار محدود است و فقط در موارد خاص و عدم پاسخ مناسب به درمان دارويى كاربرد دارد. داروهاى ضدموسكارينى (موسكارين يك پيام رسان عصبى است) استاندارد درمانى اين بيمارى هستند اما عوارض جانبى داروهاى ضدموسكارينى قديمى و نياز به استفاده هر شش ساعت يك بار، مصرف آنها را محدود و تحمل بيماران را كم مى كند. يك مطالعه انجام شده روى اين بيماران نشان داده است كه در ۵۲درصد زنان مبتلا به اين بيمارى درمان با داروهاى ضدموسكارينى موثر بوده است اما فقط ۱۸ درصد تا ۶ ماه درمان را ادامه داده اند. كمتر بودن عوارض داروهاى ضدموسكارينى جديد كه ناشى از اثر انتخابى آنها روى عضله مثانه است و همين طور طولانى اثر بودن آنها كه فقط يك يا دو قرص در روز مصرف مى شود اين محدوديت ها را بسيار كمتر كرده است. در خاتمه بايد گفت اين بيمارى در ايران چندان شناخته شده نيست كه اين مسئله را مى توان ناشى از عدم آگاهى بيماران از وضعيت دفعات طبيعى ادرار كردن و در نتيجه عدم مراجعه آنها به پزشكان از يك طرف و عدم اطلاع پزشكان از اين كه پركارى مثانه مى تواند يك بيمارى مستقل تلقى شود و عدم آشنايى آنها با داروهاى جديد كه براى درمان اين بيمارى در دسترس است از طرف ديگر دانست.
* جراح و متخصص كليه و مجارى ادرارى