تغذیه در دیالیز ناصر طبخی
کارشناس پرستاری سازمان تامین اجتماعی
تغذیه تاثیر عمده ای بر روند درمان و سرنوشت بیماران تحت درمان دیالیز دارد و برای این بیماران ایجاد شرایط مناسب تغذیه ای، پیشگیری از سوء تغذیه و یا اصلاح آن جزء اهداف اصلی می باشد. تعداد بسیاری از مطالعات افزایش مرگ و میر و بیماری زایی در بیماران تحت درمان با دیالیز که دارای سوء تغذیه هستند را به ثبت رسانده اند. اما بندرت علت اصلی مرگ را سوء تغذیه عنوان کرده اند، اما مسلما احتمال بسیار زیادی وجود دارد که بیماران مبتلا به سوء تغذیه، در معرض افزایش خطر سایر بیماری های کشنده مانند عفونت می باشند که یکی از علل شایع مرگ ومیر این بیماران می باشد.
سوء تغذیه یک مسئله نسبتا رایج در بیمارانی است که به مدت طولانی دیالیز می شوند و گزارشات متعدد شیوع آن را 70 – 18% در میان بزرگسالان ذکرمی کند.
عارضه در این بیماران به صورت سوء تغذیه پروتئین و انرژی مطرح می گردد که می تواند به علت های زیر باشد:
1- کاهش دریافت مواد غذایی
2- اتلاف خون ونیتروژن در طول دیالیز
3- افزایش در کاتابولیسم پروتئین
1 - کاهش دریافت مواد غذایی:
- محدودیت غذایی شدید به علت عدم آگاهی از الگوهای تغذیه ای در بیماران ESRD و تفاوت آن با شرایط تغذیه ای بیمار در مرحله CKD یا ARF
- خالی بودن معده به مدت طولانی
- تغییر در احساس چشایی و بی اشتهایی
- بیماری های همراه(به ویژه بیماری های گوارشی )
- بستری شدن های پی در پی در بیمارستان و تغییر عادات غذایی
- کاهش دریافت غذا در روزهای دیالیز( معمولا بیماران در روز های دیالیز20% کمتر از روزهای معمول میل به غذا دارند)
- داروهایی که به سوء هاضمه منجر می شود( جذب کننده های فسفر و ترکیبات آهن )
- مهار اشتها به علت جذب گلوکز در بدن در دیالیزصفاقی
- دیالیز ناکافی و یا با کفایت پایین
- محدودیت های اقتصادی
- افسردگی و آزردگی های روحی
2- افزایش اتلا ف خون و سایر ترکیبات:
- خونریزی از دستگاه گوارش، خونگیری مکرر، ماندن مقداری از خون در دستگاه دیالیز، همولیز، لخته در ست و صافی( در هر 100 میلی لیتر خون، 17 – 14 گرم پروتئین وجود دارد )
- از دست دادن نیتروژن در طول دیالیز(8 – 6 گرم اسید امینه درهر جلسه همودیالیز و 10 – 8 گرم پروتئین در روز در دیالیز صفاقی )
3 افزایش در کاتابولیسم پروتئین
- بیماری های پی در پی و بستری شدن در بیمارستان
- بیماری های همراه که منجر به التهاب خون ودر نتیجه هیپرکاتابولیسم و بی اشتهایی می شود
- اسیدوز متابولیک
- بیماری های اندوکرین ناشی از اورمی مثل مقاومت به انسولین IGF-I و هیپرپاراتیروئیدیسم و اثرات کاتابولیک کورتیزول و گلوکاگون
عوارض سوء تغذیه در بیماران تحت درمان با دیالیز :
- ناتوانی در انجام کارها - تحلیل عضلانی( عضلانی اسکلتی و همچنین قلب و ریه)
- افزایش شیوع بیماری - از دست رفتن چربی زیر جلدی
- تاخیر در ترمیم زخم ها - بی حسی و بی حالی
- کاهش سطح ایمنی در برابر عفونت - افزایش مرگ ومیر
- بر هم خوردن تعادل الکترولیتی - طولانی شدن دوره بستری
روش های بررسی وضعیت تغذیه ای بیماران
به دلیل شیوع بالای سوء تغذیه، بررسی دوره ای وضعیت تغذیه ای بیماران دیالیزی باید قسمتی از مراقبت های روتین این بیماران باشد و هیچ کدام از روش ها به تنهایی نمی تواند وجود سوء تغذیه را اثبات کند لذا باید شاخص های مختلف اندازه گیری گردد که شامل اندازه گیری ترکیبات بدن واندازه گیری پروتئین مصرفی و حداقل یکی از پارامترهای تعیین وضعیت پروتئین سرم باشد.
وضعیت بالینی بیماران
کلید های تشخیصی مهم در شرح حال بالینی بیماران شامل: علائمی مانند تهوع، استفراغ و بی اشتهایی، کاهش و یا افزایش وزن می باشد. وضعیت تغذیه ای بیماران هم چنین تحت تاثیر وضعیت بیماری های مزمن همراه مانند نارسایی احتقانی قلب، کانسر، دیابت، بیماری های گوارشی می باشد.
مشکلات اجتماعی، اقتصادی و عدم توانایی در تهیه غذا و افسردگی باید بررسی گردند چون منجر به کاهش مصرف غذا می گردد.
هر چند افزایش وزن حین دیالیز نشانه مصرف آب و نمک می باشد اما در بعضی موارد این افزایش تدریجی وزن می تواند نشانه بهبود وضعیت تغذیه ای بیمار بوده و باید بین این دو افتراق داده شود.
معاینات فیزیکی
برآورد کلی از وضعیت تغذیه ای ممکن است به وسیله مقایسه وزن ایده آل به وزن فعلی بیمار و بررسی غشاهای مخاطی مو وپوست بدست آید. استفاده از جداول انتروپومتری می تواند روش صحیحی برای اندازه گیری ذخاير چربی و پروتئین باشد. اندازه گیری ضخامت چین پوستی در محل عضله دو سر یا سه سر بازو، تخمینی ازچربی فراهم می سازد، از محیط دور بازو( دیامتر دور بازو) برای برآورد توده عضلانی استفاده می شود و این اندازه ها و وزن ایده آل بیماران در معادلات انتروپومتری و بررسی سن و جنس و قد بدست می آید.
تست های آزمایشگاهی
آلبومین سرم: کاهش آلبومین سرم یک معیار تعیین کننده از میزان مرگ ومیر و دفعات بستری شدن در بیماران دیالیزی می باشد.وقتی البومین سرم به کمتر از gr/dl 4 کاهش پیدا کند خطر مرگ و میر به طور مشخصی افزایش می یابد. البته پروتئین های سرم( به طور مثال آلبومین، پره آلبومین و ترانسفرین ) به جز وضعیت تغذیه ای با پارامترهای دیگری مثل عفونت و التهاب نیز ارتباط دارند و غلظت سرمی آن در پاسخ به استرس و التهاب به سرعت کاهش می یابد و کاهش آلبومین الزاما همیشه به معنای دریافت کم آن نمی باشد و باید وضعیت کلینیکی بیمار نیز مورد ارزیابی قرار گیرد، مثل نوع دیالیز، وضعیت اسید و باز و پروتئینوری و آلبومین سرم ارتباط عکس با CRP دارد. به هر حال مطالعات نشان داده اند که غلظت آلبومین سرم قویا به وسیله میزان دریافت پروتئین تحت تاثیرقرارمی گیرد. در واقع غلظت های پایین آلبومین سرم همراه با سایر شاخص های سوء تغذیه به عنوان یکی از ثابت ترین شاخص های سوء تغذیه پذیرفته شده است.
BUN قبل از دیالیز: سطح BUN قبل از دیالیز انعکاسی از تعادل بین تولید و برداشت اوره می باشد. BUN پایین اغلب نشانه ای از دریافت نا کافی پروتئین است، مگر این که عملکرد باقیمانده کلیه قابل توجه باشد، یا تعداد جلسات همودیالیز زیادی برای بیمار انجام شده باشد. سطح BUN قبل از دیالیز کمتر از dl /mg 50 اغلب ناشی از مصرف ناکافی پروتئین است. لازم به ذکر است که اگر سطح BUN قبل از دیالیز بیماری که دریافت پروتئین کم دارد بالا برود و به محدوده قابل قبول dl/mg 80 - 50 برسد نشانه دیالیز ناکافی او می باشد.
کراتینین سرم: کراتینین سرم قبل از دیالیز نشان دهنده مجموع ميزان ناشي از غذاهای حاوی کراتین، تولید اندوژن کراتین منهای دفع ادراری آن و برداشت حین دیالیز و تجزیه داخلی کراتین می باشد. افراد با کراتین کمترازdl/mg 10 باید از نظر سوء تغذیه بررسی شوند، کراتین سرم پایین در حضور فعالیت ناچیز کلیه مطرح کننده کاهش حجم ماهیچه ای و یا کاهش مصرف پروتئین می باشد و معمولا باعث افزایش میزان مرگ و میر این بیماران می گردد. البته در بیمارانی که آنوریک می باشند باید میزان دفع ادراری کراتینین را در نظر گرفت.
کلسترول سرم: کلسترول سرم پایین به عنوان یک مارکر با ارزش در بررسی وضعیت تغذیه ای بیماران دیالیزی و پیش بینی کننده افزایش احتمال مرگ و میر می باشد. هیپوکلسترومی می تواند نشانه سوء تغذیه مزمن یا التهاب باشد. کلسترول سرم در dl/mg 180-150 و یا در حال کاهش باید از نظر احتمال سوء تغذیه بررسی شود.
در رابطه با سایر اندکس های آزمایشگاهی می توان به سطح پره آلبومین سرم و ترانسفرین نیز اشاره کرد. در رابطه با روش های بررسی وضعیت تغذیه ای بیماران نیز راه های مختلفی وجود دارد که یکی از روش های ساده و ارزان در این مورد استفاده از(SGA ) Global Assessment Subjective می باشد که با بررسی 4 مورد شامل: تغییرات وزن در 6 ماه گذشته، مصرف مواد غذایی، علائم گوارشی(تهوع، استفراغ، اسهال و بی اشتهایی) و بررسی چشمی بافت زیر پوستی( subcutaneous) می باشد که در مجموع SGA Rate مشخص می شود و هر چه امتیاز آن بالا باشد نشانه تغذیه بهتر می باشد.
میانگین وزن در مقایسه با وزن واقعی
یک مشکل در رابطه با رژیم غذایی بیماران دیالیزی که اغلب سوء تغذیه دارند محاسبه میزان پروتئین و انرژی تجویز شده برای آن بر اساس وزن فعلی و نه براساس وزن ایده آال می باشد. به عنوان مثال اگر یک بیماری به علت نارسایی کلیه وزن خود را از دست داده باشد و با شرایط معادلات انتروپومتریک بر اساس سن و قد و جنس این بیمار باید 70 کیلو گرم باشد و الان 50 کیلو گرم می باشد نباید رژیم غذایی این بیمار بر اساس وزن فعلی او محاسبه گردد، چرا که باعث می شود بیمار در همین وزن بماند در حالی که رژیم غذایی و میزان دریافت انرژی و پروتئین باید طوری برنامه ریزی گردد که این بیمار به سمت وزن ایده آل IBW سوق داده شود.
میزان مصرف انرژی روزانه در بیماران تحت درمان با همودیالیز
در بیماران دیالیزی میزان مصرف انرژی روزانه برای افراد کمتر از60 سال kcal/kg 35 وبرای افراد بالای 60 سال kcal/kg 35-30 انرژی روزانه محاسبه می گردد. که انرژی مورد نیاز بیماران از سه گروه غذایی پروتئین ها، چربی ها و کربوهیدرات ها تامین می شود. در صد تامین میزان انرژی روزانه از سه گروه فوق معمولا در بیماران به صورت60-55% از کربوهیدرات ها، 30- 20% از چربی ها و10% از پروتئین ها توصیه می گردد.
پروتئین ها:
میزان پروتئین توصیه شده مصرفی بر اساس تعادل میان نسبت آنابولیسم پروتئین و اتلاف اسیدهای امینه در طی دیالیز و هم چنین محدودیت فسفر که خود مصرف پروتئین ها را تا حدی محدود می کند می باشد. میزان پروتئین مصرفی در بیماران دیالیزی تحت درمان با همودیالیز باید روزانه gr 2/1به ازای هرkg وزن متوسط بدن بیماران باشد و حداقل50% از پروتئین با ارزش بیولوژیکی بالا یعنی از منابع حیوانی باشد.
پروتئین های با ارزش بیولوژیکی بالا یا HBV (High Biological Value ) پروتئین هایی هستند که حاوی تمامی اسیدهای آمینه ضروری می باشند. لازم به ذکر است در عمل رسیدن به این میزان مصرف پروتئین در بیماران مشکل است. آمارها نشان می دهد که حدود 50% بیماران کمتر از gr/kg 1 در روز پروتئین دریافت می کنند، لذا توجه به تنظیم رژیم غذایی مناسب جهت دریافت پروتئین کافی ضروری به نظر می رسد.
بهبود وضعییت اسید وباز بیماران تحت درمان با همودیالیز:
بیکربنات سرم بیماران دیالیزی باید در حد امکان ماهیانه مرتبا چک شود و بیکربنات قبل از دیالیز باید در حد mmol/lit22 باشد. اسیدمی منجر به افزایش اکسیداسیون در آمینه اسید ها و تجزیه پروتئین و کاهش سنتز آلبومین می شود هم چنین اسیدمی تاثیر منفی روی سنتز ویتامین D و متابولیسم استخوانی دارد و منجر به افزایش2 β میکروگلوبولین می شود. با افزایش غلظت بیکربنات سدیم دیالیز و یا تجویز خوراکی بیکربنات میتوان بیکربنات سدیم را نرمال کرد. افزایش بیکربنات مایع دیالیز تا حد بیش ازmmol/lit 38 روش مطمئن وبی خطر در افزایش بیکربنات پلاسما می باشد.
چربی ها:
در بیماران دیالیزی میزان استفاده از چربی ها نباید بیش از 30% از کل کالری مورد نیاز آن ها باشد و هم چنین بهتر است از این میزان چربی نسبت چربی های غیر اشباع به چربی های اشباع شده 2 به 1 باشد یعنی حداکثر 10% از چربی های اشباع شده و 20% از چربی های غیر اشباع مورد استفاده قرار گیرد تا افزایش میزان کلسترول وتری گلیسرید را به حد اقل برساند.
کربوهیدرات ها:
60 - 55 % از کالری مورد نیاز روزانه بیماران از طریق مصرف کربوهیدرات ها باید تامین گردد. که معمولا در این مورد میزان مصرف بیماران کمتر از کالری تعیین شده می باشد با این حال بیماران با هیپر تری گلیسیریدمی یا تست تحمل گلوکز مختل ممکن است از رژیم های غذایی که به مصرف کربوهیدرات های کمپلکس نسبت به کربوهیدرات های ساده تاکید دارند سود ببرند.
مثال: می خواهیم برای یک بیمار مرد 50 ساله که وزن فعلی 60 کیلوگرم و وزن ایده آل 70 کیلوگرم براساس معادلات انتروپومتری دارد، یک رژیم غذایی از نظر میزان دریافت کالری روزانه ترسیم نمائیم. در ابتدا لازم به ذکر این مسئله است که ما در این مثال قرار است وارد کار تخصصی تغذیه شده و به صورت موازی در برنامه نویسی تغذیه بیماران شرکت کنیم. به عنوان یکی از اعضای تیم درمانی بیماران دیالیزی، پرستار باید اطلاعات از نحوه و میزان انرژی و مواد غذایی مورد نیاز بیماران داشته باشد و با داشتن یک الگوی کلی بتواند در غیاب متخصص تغذیه راهنمای خوبی برای بیماران باشد. با توجه به این که وزن میانگین این بیمار 70 کیلو گرم می باشد لذا میزان انرژی دریافتی این فرد باید بر اساس 70 کیلو گرم برنامه ریزی گردد تا با افزایش میزان دریافت انرژی و مواد غذایی مناسب و تناسب بیمار به طور صحیح افزایش وزن پیدا کرده و به شرایط طبیعی وزنی برسد. پس انرژی مورد نیاز بیمار در 24 ساعت برابر خواهد بود با:
Kcal 2450 = 35 × 70
ما ابتدا جهت تامین این میزان انرژی به سراغ پروتئین ها می رویم و با توجه به این که به ازای هر کیلوگرم وزن بدن باید 2/1 گرم پروتئین مصرف کرد و هر گرم پروتئین kcal 4 انرژی تولید می نماید پس:
پروتئین gr 84 = 2/1 × 70
انرژي Kcal 336 = kcal 4 × 84
پس نیاز بیمار gr 84 پروتئین مصرف نماید و این میزان حدود 15-10% از انرژی مورد نیاز بیمار را تامین خواهد کرد و با توجه به این که 70-50 % این پروتئین HBV( پروتئین با ارزش بیولوژیک بالا) می باشد. می توان به این صورت محاسبه نمود. ما در این مثال این میزان را 60 % محاسبه خواهیم کرد:
پروتئین HBV gr 50 یا 4/50 = 60% × 84
پروتئینLBV 34=50-84
با توجه به محاسبات فوق،این بیمار باید gr 50 پروتئین با ارزش غذایی بالا و gr 34 نیز از سایر پروتئین ها استفاده نماید. در مورد ارزش غذایی پروتئین های حیوانی از نظر میزان پروتئین به موارد زیر باید توجه شود.
میزان پروتئین یک تخم مرغ متوسط برابر است با gr 7
بعضی منابع میزان گوشتی که برابر یک تخم مرغ می باشد( پروتئین رفرانس) یک سروینگ نام گذاری کرده اند.
میزان پروتئین gr 30 گوشت برابر است با gr 7 یعنی به اندازه یک تخم مرغ متوسط
میزان پروتئین نصف لیوان شیر برابر است با gr 2
میزان پروتئین یک کاسه کوچک ماست برابر است با gr 2
حال اگر بخواهیم به این بیمار از نظر میزان دریافت پروتئین توجه کنیم باید به محدودیت مصرف لبنیات به خاطر بحث احتباس فسفر در بدن دقت کنیم در صورتی که بیمار منعی برای مصرف تخم مرغ نداشته باشد می توان میزا ن پروتئین دریافتی را به این صورت تقسیم کرد که به عنوان مثال:
1 تخم مرغ = gr 7 پروتئین
و بقیه پروتئین برابر با gr 43 و معادل 6 واحد گرمی گوشت یعنی حداقل gr 180 گوشت می باشد و مابقی پروتئین که برابر با gr 34 می باشد را بایستی از سایر منابع با ارزش غذایی پایین تر مثل پروتئین های گیاهی در رژیم غذایی تامین نمود. هدف اصلی توجه به این مورد است که بیماران را نسبت به دریافت پروتئین های با ارزش غذایی بالا مثل گوشت محدود نکنیم چرا که به طور معمول در رژیم روزانه و در وعده های ناهار و شام استفاده از گوشت برای بیماران( منهای بحث فسفر موجود در آن ها که می توان آن را با باند شونده های فسفر کاهش داد) ضروری بوده و می تواند در افزایش میزان آلبومین و کاهش مرگ و میر و بهبود کیفیت زندگی روزانه آن ها تاثیر به سزایی داشته باشد. در مورد سایر منابع تامین کالری اگر30 % محل تامین کالری مورد نیاز را از چربی ها بدانیم یعنی حداکثر 30%، Kcal 2450، که معادل 735 کیلو کالری خواهد شد که با توجه به تولید Kcal 9 به ازای gr1 چربی Kcal735 معادل gr81 چربی خواهد شد محل تامین این مقدار چربی را باید معمولا در مواد غذایی مورد استفاده جستجو کرد به عنوان مثال گوشت مصرفی دارای چربی می باشد و در طبخ غذاها نیز از چربی استفاده می گردد یا کره و تخم مرغی که در صبحانه و نهار مورد استفاده قرار می گیرد و سایر مواد غذایی چربی دار محل تامین این میزان کالری می باشد. نکته قابل توجه استفاده از چربی های غیر اشباع می باشد که باید مورد توجه باشد.
اگر میزان کالری تامین شده از پروتئین ها و چربی ها را از کل میزان کالری مورد نظر کم کنیم و تقسیم بر عدد 4 که میزان کالری حاصله از gr1 کربوهیدرات می باشد بکنیم gr345 کربوهیدرات به دست می آید که بیمار باید در یک روز مصرف نماید
جمع کالری، پروتئین و چربی 1071 = 336 + 735
کالری که باید از کربوهیدرات تامین گردد 1349 = 1071 – 2450
کربوهیدرات 345 = 4 : 1349
مقدار هیدروکربن مورد نیاز معمولا در رژیم غذایی از طریق مصرف نان و برنج و مواد دارای گلوکز تامین می گردد که به حجم مصرفی آن باید توجه گردد. در این مرحله بایستی بیمار را با تغییر رژیم غذایی و علت آن تغییر آشنا نمود، چرا که رژیم غذایی بیماران قبل از شروع درمان دیالیز و پس از شروع متفاوت است.
سدیم و آب:
بیماران دیالیزی به علت فشار خون وادم نیاز به محدودیت سدیم و مایعات دارند. در مورد محدودیت آب و سدیم باید به صورت فردی بر مبنای وضعیت حجمی بیمار واثر محدودیت سدیم روی کنترل افزایش فشار خون و میزان باقیمانده عملکرد کلیه تصمیم گیری گردد. در بیماران همودیالیزی بدون باقیمانده کار کلیه، دریافت مایعات باید حداکثر حدود 1 لیتر به اضافه حجم ادرار و سدیم به 2 گرم روزانه محدود شود و افزایش وزن بین هر جلسه دیالیز حداکثر 5% وزن خشک باشد. مقدار مایعات توصیه شده دراین بیماران منهای مایعات موجود در مواد غذایی مصرفی می باشد چرا که مایعات ذکر شده با دفع نا محسوس بدن بیمار حذف می گردد.
پتاسیم:
در بیماران دیالیزی باید مصرف پتاسیم به میزان meq/lit 80 – 60 کاهش یابد و در بیماران آنوریک حداکثرmeq/lit 50 یا gr2 توصیه می شود. نکته قابل توجه در مورد پتاسیم و اثر سوء افزایش آن در بیماران همودیالیزی وآنوریک آموزش به بیماران و دقت در مصرف مواد حاوی پتاسیم زیاد می باشد که توسط مشاورین تغذیه و پرستاران باید انجام گردد. محدودیت در مصرف میوه های سرشار از پتاسیم و یا استفاده باحجم کم زمان کوتاهی قبل از دیالیز ویا نحوه استفاده ازسایر مواد غذایی پتاسیم دار و نوع پخت آنها می تواند تاثیر به سزایی در کنترل پتاسیم بیماران داشته باشد.
کلسیم:
دریافت روزانه کلسیم برای شخص سالم غیراورمیک حدود 1 گرم در روز است. در بیماران دیالیزی احتیاج به کلسیم بیشتری به علت کمبود ویتامین D و مقاومت به آن وجود دارد. کلسیم در رژیم غذایی بیماران کلیوی معمولا به علت محدودیت در مصرف لبنیات به علت دارا بودن فسفر و محدودیت در ورود فسفر به بدن کم می باشد. لذا جهت دستیابی به معادل کلسیم بیماران دیالیزی نیاز به ترکیبات کمکی حاوی کلسیم و ویتامینD وجود دارد. استفاده از کلسیم و ویتامین D در بیماران دیالیزی می تواند حتی منجر به هایپر کلسمی شدید شود، لذا باید با نظر پزشک بوده وبا آن با احتیاط برخوردشود.
فسفر:
مصرف روزانه فسفر در شخص سالم غیر اورمیک حدود 8 /1 – 1 گرم می باشد. دربیماران دیالیزی دریافت فسفر جهت ثابت نگه داشتن فسفر سرم در حد 5/5 - 5/4 میلی گرم در دسی لیتر باید محدود شود. به طورمطلوب، میزان فسفردریافتی باید به حدود 2/1 – 6/0 گرم در روز محدود شود، به هر حال همبستگی شدیدی بین پروتئین و فسفر وجود دارد. بنابراین محدودیت کافی فسفر بدون محدودیت پروتئین میسر نمی گردد. بنابراین تقریبا تمام بیماران دیالیزی که مقدار کافی پروتئین مصرف می کنند، برای جلوگیری از هیپرفسفاتمی به مصرف داروهای اتصال یابنده به فسفات نیاز دارند.
معمولا هیپرفسفاتمی در بیمارانی که بیش از حد لازم پروتئین و یا فرآورده های لبنی مصرف می کنند(بعضی بیماران اعتیاد به شیر نشان می دهند)، مقدار کافی ترکیبات اتصال یابنده به فسفات را مصرف نمی کنند، به زمان مصرف ترکیبات اتصال یابنده به فسفات که باید همزمان با خوردن غذا باشد توجه نمی کنند؛ دیده می شود. دیالیز ناکافی نیز می تواند یک عامل باشد. بطور معمول به بیماران دیالیزی نباید ملین ها یا انما های حاوی فسفات تجویز کرد.
درمان: تاکید بررعایت محدودیت فسفر در رژیم غذایی و اطمینان از آن که داروهای متصل شونده به فسفات تجویز شده در زمان مناسب مصرف شود، اساس درمان است. استفاده از صافی با سطح وسیع و افزايش جلسات دیالیز، برداشت فسفات در طی دیالیز را افزایش می دهد.
درمان تغذیه ای ویتامین ها:
ویتامین B1: در زمان دیالیز از بدن دفع می شود و کمبود آن منجر به علائم قلبی و عصبی می شود مصرف حداقل 5/1 میلی گرم روزانه توصیه می شود.
ویتامین B2: یک کوآنزیم در مسیر متابولیک مصرف انرژی می باشد و حین دیالیز برداشت می شود و علائم کمبود آن شامل: گلو درد، التهاب دهان و زبان می باشد. مصرف روزانه 7/1 میلی گرم توصیه می شود.
ویتامین B6: نقش مهمی در مکانیسم اسیدهای آمینه دارد. علائم کمبود آن به صورت نوروپاتی محیطی می باشد و مصرف روزانه 10 میلی گرم توصیه شدده است.
ویتامین B12: در متابولیسم هموسیستئین نقش اساسی دارد. اگر چه در طی دیالیز برداشت می شود اما کمبود آن ندرتا اتفاق می افتد.
ویتامین C: یک آنتی اکسیدان ضروری می باشد و در سنتز کلاژن نقش دارد. علائم کمبود آن به صورت تاخیر در بهبود زخم و بیماری های پریودنتال می باشد. مصرف زیاد آن منجر به هیپر اگزالمی و هیپراگزالوری می شود. به این خاطر مصرف ویتامینC نباید بیشتر از 100- 60 میلی گرم در روز باشد. تجویز وریدی ویتامینC ممکن است در درمان آنمی مقاوم به اریتروپویتین موثر باشد.
فولیک اسید: در سنتز اسیدهای نوکلئیک و واکنش های انتقال کربن که شامل روندهای متابولیسم اسیدهای آمینه مثل هموسیستئین، نقش دارد. هموسیستئین عامل مهم در تسریع روند آترواسکاروز می باشد، استفاده از اسید فولیک در بیماران دیالیزی به میزان بیشتر از 1 میلی گرم روزانه و در اکثر گزارشات تا حد 5 میلی گرم در روز توصیه شده است. در مورد سایر ویتامین های محلول در آب شامل: بیوتین، تیامین و پانتوتنیک اسید در افراد با نارسایی کلیوی مطالعات بسیار کمتری صورت گرفته است.
ویتامین A: سطح پلاسمایی ویتامین A غالبا در افراد با نارسایی مزمن کلیوی بالا می باشد و استفاده از مکمل های حاوی ویتامین A در این افرد منجر به آنمی و خشکی پوست و خارش و حتی اختلال در عملکرد کبدی می شود. بنابراین تجویز این ویتامین توصیه نمی شود.
ویتامین E: یک عامل آنتی اکسیدان می باشد. در بررسی های بعمل آمده سطح پلاسمایی ویتامین E در اورمی نرمال می باشد و مکمل ویتامین E توصیه نشده است.
ویتامین D: میزان مصرف ویتامین D مورد نیاز درحد 2000-800 واحد در روز می باشد. اما به طور کلی میزان آن براساس PTH تنظیم می گردد. PTH بیماران دیالیزی باید در محدوده pg/ml 300-150 حفظ شود.
نکات کاربردی در راهنمایی بیماران دیالیزی در امر انتخاب و نحوه مصرف مواد غذایی که به صورت روزانه پرستاران در رابطه با آن ها مورد پرسش قرار می گیرند:
- محدودیت سدیم و مایعات:
1- باید توجه داشت که مایعات دریافتی محدودیت دارد و نه فقط آب خوراکی، بیمار باید بداند که مایعات شامل آب موجود در میوه ها و غذاها می باشد. برای مثال بیمار باید بداند که 30% خشک ترین نوع بیسکویت، آب است. که این میزان در محاسبه مایعات دریافتی محاسبه خواهد شد.
2- جهت جلوگیری از تشنگی بهتر است بیمار از راه هایی که خشکی دهان را کاهش می دهد استفاده نماید مثل مزه مزه کردن قطعه کوچکی یخ، یا استفاده از آبنبات ترش و یا جویدن آدامس بعضی دهانشویه ها با تحریک غدد بزاقی باعث کاهش احساس خشکی دهان می شوند.
3- بیمار باید بداند که محدودیت مصرف سدیم دارد و نه فقط محدودیت مصرف نمک، پرستار بایستی لیست مواد غذایی که حاوی سدیم بالا هستند مثل انجیر خشک را خود بداند و در اختیار بیمار هم بگذارد( لازم است که در هر بخش دیالیز جدول انواع مواد غذایی به همراه عناصر تشکیل دهنده آن ها به عنوان رفرانس وجود داشته باشد.
4- باید در رابطه با دفع نامحسوس مایعات بدن به بیمار توضیح داده شود تا بداند درصورتی که در محیط گرم قرار گرفت و حجم زیادی اب توسط عرق از دست داد باید مایع جایگزین دریافت نماید.
- مصرف پروتئین:
1- بیمار باید با مثال های عینی بداند که وقتی به او گفته می شود مثلا 100 گرم پروتئین مصرف کن به معنای مصرف 100 گرم گوشت نیست چرا که این دو معادل نیستند. بهتر است به جای استفاده از گرم از اصطلاحات ملموس مثل یک سیخ کباب برگ بزرگ و یا دوقطعه بزرگ گوشت خورشتی استفاده شود.
2- از آن جا که قیمت گوشت ممکن است برای خیلی از بیماران بالا باشد اولا حتما باید با مسولین واحد دیالیز بیمار(بیمارستان) هماهنگی به عمل آید که حداقل در روزهای دیالیز غذای بیمار کمبود پروتئین نداشته باشد و در ضمن پرستار نظارت داشته باشد که بیمار غذای خود را مصرف نماید. ثانيا بایستی بیمار را به سمت مصرف پروتئین های ارزان تر که ارزش بیولوژیک بالایی هم دارند هدایت کند مثلا می شود به بیمار توصیه کرد که تعداد بیشتری سفیده تخم مرغ در روز مصرف کند.
3- در رابطه با مصرف پروتئین همیشه کودکان مشکل ساز هستند در مورد کودک بایستی سعی کرد در صورتی که خودش با میل پروتئین مصرف نمی کند تا حد امکان در مواد غذایی که دوست دارد مثل ماکارونی از گوشت بیشتری استفاده شود و یا حتی برای رساندن پروتئین با درست کردن کیک های ساده با سفیده تخم مرغ پروتئین محاسبه شده را به هر ترتیب به کودک رساند.
4- در مورد افراد مسن نیز بایستی خصوصا با توجه به مشکلات دندانی و علائق قدیمی آن ها تا حدامکان از غذاهای سنتی ایرانی مثل کوفته و گوشت کوبیده که غذاهای دیر آشنای آن هاست استفاده کرد.
- استفاده از حبوبات:
حبوبات از منابع خوب پروتئین هستند، اما بایستی توجه داشت که حتما از 48 ساعت قبل در آب سرد خیس شده و هر 6-4 ساعت یک بار آب آن ها تعویض شود، تا کمترین اثر نامطلوب را داشته باشند.
- گروه نان ها:
بهترین نوع نان برای این بیماران نان های سبوس دار است، از این گروه نان سنگک مناسب است.
نان ها با توجه به داشتن فیبر و ارزش غذایی به هیچ عنوان نباید از رژیم بیماران دیالیزی حذف شوند.
گروه سبزیجات و میوه ها:
در این گروه مواد غذایی وجود دارند که از نظر ویتامین ها و ریز مغذی ها و مواد آلی شاید غنی ترین گروه باشند اما متاسفانه در مورد بیماران دیالیزی با توجه به محدودیت پتاسیم بایستی بعضی مسایل مد نظر باشد:
1- سبزیجات بهتر است به صورت پخته و پس از دور ریختن آب آن ها مصرف شوند.
2- در مورد سیب زمینی باید پس از پوست کندن به قطعات کوچک تقسیم شده و حدود 24 ساعت در آب خیس شود. آب آن باید هر 4 ساعت تعویض شود تا حد امکان میزان پتاسیم کاهش یابد.
3- میوه ها باید پوست گرفته شود به خاطر داشته باشید که بیشترین میزان پتاسیم در میوه ها در زیر پوست و اطراف هسته آن ها تجمع دارد.
4- بیمار روزانه اجازه مصرف یک نوع میوه را دارد توجه داشته باشید که سایز میوه هم مهم است( خصوصا از انواع پر پتاسیم) برای مثال یک سیب متوسط، نصف پرتغال، 10 عدد توت فرنگی، حداکثر 2 سانتی متر موز و....... در این مورد هم بهتر است جدول میوه ها و میزان پتاسیم آن ها در بخش دیالیز موجود باشد.
5- در مورد زمان مصرف میوه ها باید توجه داشت در صورت علاقه غیر قابل کنترل بیمار به مصرف بیشترمیوه بهتر است حدود 6-4 ساعت قبل از دیالیز میوه را مصرف کند تا در زمان دیالیز پتاسیم اضافه کاملا دفع شود.
6- باید ارتباط بیمار و پرستار به صورتی باشد که در صورت عدم رعايت بيمار در مورد مصرف پتاسيم در مورد پتاسیم حتما پرستار را مطلع سازد نه آن که از ترس سرزنش مشکل خود را بازگو نکند
لبنیات:
لبنیات از منابع بسیار خوب پروتئین است ولی در بیمارانی که مشکل افزایش فسفر دارند بایستی با احتیاط مصرف شود و حتما از فسفر باندرها در کنارش استفاده شود.
تغذیه درست بیماردیالیزی یکی از مهمترین عوامل افزایش طول عمر او و کاهش موارد بستری شدن می باشد باید به خاطر داشت یک رژیم غذایی سنتی ایرانی معمولا کلیه نیازهای بیمار را برطرف می کند و از آن جا که با مواد طبیعی تهیه می گردد اغلب مشکل ساز نیستند در حالی که غذاهایی مثل ساندویچ ها و پیتزا از کیفبت غذایی پایین برخوردارند و در عین حال حاوی مواد مضر می باشند( پنیر پیتزا غنی از فسفر و چربی های نامطلوب است در عین حال که مواد غذایی فوق اکثرا حاوی سدیم بالا هستند.)
