در اغلب مراکز دیالیز بر اساس متد Trial - error  به تعیین وزن خشک می رسند. این متد بر به وجود آمدن علائم معین در طی همودیالیز یا بهتر بگوئیم اولترافیلتراسیون که شامل هیپوتانسیون، کرامپ و عدم وجود علائم fluid over load    می باشد، تنظیم شده است. ولی این متد روی وضعیت تغذیه ای و توده عضلانی بدن استوار نبوده و آن را در نظر ندارد. و امروزه  عدم کنترل هیپرتانسیون(poor control HTN) نیز مطرح کننده عدم وجود وزن خشک صحیح در بیمار است.

Dry weight  چیست؟

از نظر کلینیکی وزن خشک به پائین ترین وزنی اطلاق می شود که بیمار همودیالیزی بدون علائم یا هیپوتاسیون می تواند تحمل کند. در شروع همودیالیز اغلب بیماران در حالت کاتابولیک هستند یعنی سلول های بدن جمع شده و بر عکس ECF ( مایع خارج سلولی ) افزایش پیدا می کند ولی با شروع دیالیز و بر طرف شدن علائم اورمی و بهتر شدن اشتهای بیمار بافت عضلانی افزایش یافته و مایع خارج سلولی کمتر می شود. به همین ترتیب وقتی بیمار دچار اختلالات تغذیه ای می شود، ظاهرا تغییر در وزن بیمار ظاهر نشده بلکه توده عضلانی کاهش یافته و مایع خارج سلولی افزایش می یابد، این بیماران ممکن است حتی بعد از دیالیز ادم یا افزایش فشار خون نداشته باشند ولی وزن خشک آن ها تغییر کرده باشد

.

عوارض  over hydration  یا بالای وزن خشک بودن:

هایپرتاسیون: مطالعات مشخص کرده است که 90-80% بیماران دچار افزایش فشار خون دارای افزایش حجم  مزمن هستند. افزایش حجم باعث افزایش مقاومت عروقی و در نتیجه افزایش فشار خون می گردد فشار خون در اغلب موارد با گرفتن مایع از بیمار قابل کنترل خواهد بود. از علل دیگر افزایش فشار خون می توان به افزایش فعالیت تون سمپاتیك، اندوتلین و رنین و آنژیوتانسین و پروستاگلاندین ها اشاره کرد. افزایش فشار خون می تواند به افزایش مرگ و میر در بیماران همودیالیزی و عوارض قلبی و عروقی و آترواسکلروز شده و با عوارض قلبی خود یعنی،LVH , systolic dysfunction  diastolic dysfunction باعث کاهش بقا بیماران همودیالیزی شده است. 

عوارض under hydration یا زیر وزن خشک بودن:

under hydration باعث هیپوتانسیون و به دنبال آن اسکیمی بافتی، قطع شدن دیالیز و کوتاه شدن زمان دیالیز و کاهش کلیرنس توکسین ها و under dialysis شدن و کاهش اشتها در این بیماران شده که مجموعه عوامل فوق می تواند باعث موربیدته بالای بیمار گردد.

اندازه گیری:         

امروزه با پیشرفت تکنولوژی روش های متعددی برای اندازه گیری وزن خشک ذکر شده است. ولی علی رغم این پیشرفت ها هنوز یک روش مشخص برای تعین وزن خشک به دست نیامده است. حال اشاره ای کوتاه به روش های پیشنهادی می کنیم:

مارکرهای بیوشیمیایی:

ANP( Atrial natriuretic peptide) هورمونی است که دهلیز راست ساخته و ذخیره می شود و در پاسخ به تغییرات فشاردهلیز ترشح می گردد. نیمه عصر 4-2 دقیقه ای دارد و به وسیله کلیه و کمتر ارگان های دیگر متابولیزه می گردد. با توجه به نیم عمر کوتاه و عدم  کلیرنس توسط همودیالیز می تواند مارکر خوبی از وضعیت آب بدن باشد

CGMP (cyclic guanidine monophosphate  )

CGMP وقتی تولید می گردد که ANP باعث A تحریک سلول گردد پس می تواند جهت بررسی Hydration بیمار مورد استفاده قرار بگیرد. با توجه به نیمه عمر بیشتر و پایدار بودن CGMP در دمای اتاق شاید مارکر بهتری نسبت به ANP باشد. ولی با توجه به اینکه در بیماري های قلبی مثل بیماری های دریچه ای سطح آن بالا می رود، ارزش آن زیر سوال بوده و کمتر از آن استفاده می شود.

قطر  Vena cava (ورید اجوف)

به دلیل اینکه روش اکوکاردیوگرافی ورید اجوف تحتانی روش ساده و غیر تهاجمي می باشد بسیار مورد توجه قرار گرفته است. در مطالعه ای قطر بیش از11mm/m² را over hydration و قطر کمتر از mm/m²8 را under hydration     تلقی می کنند.

Bioimpedance-

بر اساس اندازه گیری Reactance , Resistance  در هنگام عبور جریان الکتریکی ثابت از اندام بیمار استوار شده است.

Blood volume monitoring

اولترافیلتراسیون در طی همودیالیز باعث برداشت مایع از فضای داخل عروق و کاهش حجم خونBV)) می شود. monitoring بوسیله تغییرات هماتوکریت و پروتئین سرم صورت می گیرد ولی به عنوان یک روش تنها جهت بررسی وزن خشک محدودیت هایی دارد. مثلا یک بیمار با 20 % کاهش حجم دچار علائم شده و بیماری نیز با 10 % دچار علائم می شود. ثبت مداوم میزان هماتوکریت در طی دیالیز به وسیله critline monitor می تواند از میزان BV  در طی دیالیز خبر داده و ثبت  Flat Line    نشان دهنده volume over loadاست.

اندازه گیری میزان سدیم قبل از دیالیز:

در این روش با اندازه گیری میزان سدیم قبل از دیالیز که می تواند منعکس کننده هیدراتاسیون بیمار باشد استفاده شده و از فرمول زیر وزن خشک محاسبه می شود.

درصد نرمال آب بدن برای آقایان 60% و خانم ها 50% است.

در بیماران چاق و آتروفی عضلانی این درصد به ترتیب 57% و 47% محاسبه می گردد.

به عنوان مثال وزن خشک بیمار مذکر 63 کیلو گرم با سدیم 131  و   آتروفی عضلانی به شکل زیر محاسبه می گردد.

توصیه:

1- وزن خشک در بیمار هر سه ماه یک بار محاسبه و در نظر گرفته می شود.

2- وضعیت تغذیه بیماران هر سه ماه یکبار محاسبه و کاهش یا بهبود وضعیت تغذیه برای بیمار در محاسبه وزن خشک منظور گردد.

3- وزن خشک به خصوص در بیماران با افت BP و کرامپ های متعدد مورد تجدید نظر قرار بگیرد.

4- در بیماران که به دلیل UF دچار افت شدید BP و قطع مکرر دیالیز می شوند و هنوز هایپرتانسیو نیز هستند. در صورت امکان به PD سوئیچ شوند.

5- وزن خشک در بیماران بدون مشکلات قلبی و بیمارانی که کمتر از 2 لیتر در بین جلسات دیالیز افزایش حجم پیدا می کنند بر اساسSub physiologic dry weight محاسبه گردد.

6- در بیماران دچار CHF و نوروپاتی اتونوم، هیپو آلبومینمی شدید وزن خشک بر اساس وزن خشک فیزیولوژیک تنظیم گردد.

7- اگر این نکته ضروری می باشد که اثر کاهش ECF بر کاهش فشار خون پس از چند هفته ظاهر می گردد. جهت رسیدن به وزن خشک از افزایش زمان و تعداد دفعات دیالیز استفاده گردد.

8- بیماران هیپوتانسیو فقط اجازه افزایش وزن دو و نیم تا سه درصد از وزن کل خود را ما بین دو جلسه دیالیز دارند.

9- به هیچ عنوان وزن خشک بیمار در یک یا دو جلسه دیالیز کاسته نشود در طی چندین جلسه با افزایش زمان و تعداد دفعات دیالیز تنظیم گردد.

10-وزن خشک بر اساس                          Trial – error

برای محاسبه وزن خشک بر اساس این روش ابتدا باید وزن خشک توسط فرمول سدیم مشخص گردد و سپس بر اساس جدول زیر از 3 هفته بعد بررسی آغاز گردد.