دياليز در بيماران ويژه                                                                     دكتر حميد رجلاني/ دكتر محمد عقيقي

 

از سال 1960 كه همودياليز به عنوان يك شيوه درماني براي بيماران دچار نارسايي مزمن كليه مورد استفاده قرار گرفت، تاكنون پيشرفت هاي زيادي در رشته هاي مرتبط با اين شيوه درماني حاصل شده است. در ابتدا همودياليز براي بيماران خالي از مخاطره نبود، ولي به تدريج شرايط مطلوبي ايجاد گرديد كه بيماران با شرايط سخت باليني نيز مي توانند از اين روش درماني سود ببرند. پمپ خون، با استفاده از مكانيسم چرخش دهنده، خون را از دسترسي عروقي(arcces) بيمار به سوي ديالايزر(صافي) با سرعت متغير جريان خون بين 250 تا 500 ميلي ليتر در دقيقه حركت مي دهد.

دياليز در بيماران ويژه                                                                     دكتر حميد رجلاني/ دكتر محمد عقيقي

 

از سال 1960 كه همودياليز به عنوان يك شيوه درماني براي بيماران دچار نارسايي مزمن كليه مورد استفاده قرار گرفت، تاكنون پيشرفت هاي زيادي در رشته هاي مرتبط با اين شيوه درماني حاصل شده است. در ابتدا همودياليز براي بيماران خالي از مخاطره نبود، ولي به تدريج شرايط مطلوبي ايجاد گرديد كه بيماران با شرايط سخت باليني نيز مي توانند از اين روش درماني سود ببرند. پمپ خون، با استفاده از مكانيسم چرخش دهنده، خون را از دسترسي عروقي(arcces) بيمار به سوي ديالايزر(صافي) با سرعت متغير جريان خون بين 250 تا 500 ميلي ليتر در دقيقه حركت مي دهد.

اساس دياليز بر انتشار از يك غشاي نيمه تراوا است. حركت مواد زايد متابوليك در جهت شيب غلظتي از گردش خون به سمت مايع دياليز صورت مي گيرد. علاوه بر كليرانس انتشاري، حركت مواد توكسيك مانند اوره از گردش خون به مايع دياليز ممكن است در نتيجه اولترافيلتراسيون(كشش مواد محلول توسط حلال ودر نتيجه پاك شدن محلول طي عبور آب از غشاء دياليزي نيمه نفوذ پذير ) نيز رخ دهد.

 با افزايش سرعت مايع دياليز، فشار هيدرواستاتيك منفي نيز بالا رفته و با ايجاد فشار مناسب روي صافي برداشت ميزان مطلوب مايع را ممكن مي سازد(اولترافيلتراسيون). غشاهاي دياليزي ضرايب اولترافيلتراسيون مختلفي دارند(كه به معناي مايع برداشتي برحسب ميلي ليتر در هر دقيقه به ازاي هر ميلي ليتر جيوه است).

درهموفيلتراسيون پيوسته (CH) از محلول دياليز استفاده نمي شود. در عوض حجم زيادي( حدود 25 تا 50 ليتر در روز) مايع جايگزين به داخل ورودي يا خروجي لوله خون كه به ترتيب روش هاي پس ترقيقي(Postdilution) و پيش ترقيقي(Predilution)تزريق مي گردد. در CH، حجم مايعي كه نياز است تا از غشا تراوش گردد( 30 تا 55 ليتر در روز، معادل مايع جايگزين به علاوه برداشت مايع اضافي ) بسيار بيش تر از همو دياليز پيوسته است، كه در آنجا حجم مايع اولترافيلتره حدود 3 تا 6 ليتر در روز است. وقتي همو دياليز پيوسته آهسته با استفاده از راه دسترسي شرياني وريدي(AV) يا وريدي وريدي(VV) مورد تاكيد باشد به صورت CAV-HD‍ و CVV-HD مشخص مي گردد.

دراين شرايط مكانيسم خروج آب و املاح بر اساس گراديان فضار هيدرواستاتيك بدون كمك عامل خارجي( پمپ خون) صورت مي گيرد. در اين حالت در اثر اختلاف فشار طبيعي در دو طرف غشا  صافي، آب و بالطبع املاح با وزن مولكولي كوچك و متوسط از قسمت پر فشار( خون) به قسمت كم فشار( مايع دياليز) حركت مي كند. چون مقادير زيادي مايع دراين روش ازدست مي رود، براي جلوگيري از كاهش حجم و عواقب ناشي از آن مجددا از انفوزيون محلول هاي حاوي  الكتروليت كه تا حدود زيادي شبيه پلاسما است استفاده مي شود. اين عمل دريك بيمار بدحال با نارسايي كليه و در وضعيت بحراني كه از نظر هموديناميك ناپايدار بوده و اغلب  همراه با بيماري هاي ديگر مانند سپتي سمي، انفاركتوس ميوكارد، خونريزي گوارشي و سندرم ديسترس تنفسي  حاد مي باشد، تقريبا ايده آل است. اغلب در بيماران ICU  به دليل مايعات تزريق شده با داروها يا تغذيه وريدي، گاه نياز به برداشت بيش تر از 2 ليتر مايع در روز مي باشد.

به عنوان مثال، براي بيماراني كه در ICU بستري بوده و فشار خون پاييني دارند روش هاي همودياليز متناوب را نمي توان به خوبي اجرا كرد. دراين بيماران روش همودياليز آهسته و مداوم اجازه خواهد داد بدون اين كه عوارض ناشي از خروج سريع آب و املاح رخ دهد بيمار درعرض 24 ساعت به آرامي دياليز شده تا مايع و املاح اضافي از خون كشيده شود. وقتي همودياليز به طور متناوب و 3 تا4 بار در هفته در بخش مراقبت هاي ويژه انجام مي گيرد، مايعات كلي دريافت شده به علاوه هر مايع اضافي قبلي بايد به طور متناوب برداشت شود و اين كار درطي 3 تا 4 ساعت درمان در هر جلسه دياليز معمول به راحتي صورت نمي گيرد. فرض كنيد( خيلي محافظه كارانه) اضافه وزن به دست آمده دريك روز به علت تعادل مثبت مايع 1/2 ليتر ودر هفته 7/14 = 1/2 ×7 ليتر يا حدود 15 ليتر است كه با 3بار دياليز در هفته بايد برداشت شود كه اين بدان معناست كه در هر جلسه بايد 5 ليتر برداشت گردد.

 

مزاياي درمان هاي پيوسته آهسته در بيماران تحت مراقبت هاي ويژه با هيپوتاسيون شديد و نارسايي قلبي:

1- از نظر هموديناميك خوب تحمل مي شود. تغييرات مختصري در اسمولاليته پلاسما رخ مي دهد.

2- كنترل بهتر ازوتمي و الكتروليت و تعادل اسيد – باز، اختلالات را به همان نحو كه پديدار مي شوند و در وضعيتي پايدار و يك نواخت تصحيح مي كند.

3- در برداشت مايع بسيار مؤ ثر است( پس از جراحي، ادم ريوي، سندرم ديسترس تنفسي بالغين)

4- با ايجاد يك فضاي نا محدود و به واسطه اولترافيلتراسيون پيوسته تغذيه وريدي و تجويز اجباري داروهاي وريدي( همانند داروي بالا برنده فشار خون و اينوتروپ ها) را تسهيل مي كند.

 

اولترا فيلتراسيون ايزوله (IU)

تقريبا تمام دستگاه هاي دياليز  IU را انجام مي دهند و اجازه مي دهند ميزان اولترافيلتراسيون در حد مطلوب تنظيم گردد. در شرايط معمول فشار منفي ايجاد شده در محلول دياليز به صافي منتقل شده و اجازه اولترافيلتراسيون مي دهد. ماشين هاي مختلف،IU  را با روش هاي متفاوت انجام مي دهند، اما اصول آن يكي است در اولترافيلتراسيون ايزوله محلول دياليز در صافي گردش ندارد و بدون نياز به فشار منفي مايع اولترافيلتره مي شود.

نقش باليني IU با چندين مثال روشن تر مي شود.

مثال1- يك بيمار همودياليز مزمن، از آخرين درمانش( آخرين دياليز) كه سه روز پيش بوده است، 4 كيلو گرم اضافه وزن پيدا كرده است. او با ادم قوزك پا و احتقان ريوي مراجعه كرده است.

درمان: IU را در طي يك ساعت پيش از دياليز انجام دهيد. 2 كيلو گرم از مايع رادر طي اين ساعت با ميزان ثابت بر داريد. سپس 4 ساعت همودياليز انجام داده، 2 كيلو گرم باقي مانده مايع را درطي اين مدت برداشت كنيد.

مثال 2- بيماري با سطح نيتروژن اوره سرم 50 ميلي گرم در دسي ليتر، كراتينين 3/4 ميلي گرم در دسي ليتر دارد. او تنگي تنفسي واضح همراه با احتقان ريوي و ادم محيطي قابل توجه دارد. بيمار به دوز هاي بالاي لازيكس پاسخ نداده است.

درمان: براي 2 ساعت IU انجام دهيد. در عرض 2 ساعت، 3 ليتر برداريد.

مزيت اصلي IU آن است كه برداشت مايع در مقايسه با همودياليز معمول بهتر تحمل مي شود. برداشت مواد زائد در IU حداقل است. به اين دليل طول جلسه همودياليز( پس از IU) نبايد كوتاه شود و درنتيجه زمان كلي درمان براي تركيب IU و همودياليز بايد طولاني شود.

به اين ترتيب از افت فشار خون كه شايع ترين عارضه حاد حين همودياليز است. جلوگيري مي شود. علل هيپوتاسيون حين همودياليز شامل موارد زير است:

- اولترافيلتراسيون بيش از حد با پر شدگي عروقي جبراني ناكافي              - غذا خوردن

- پاسخ هاي اتونوم يا وازواكتيو معيوب                                              - اختلال عمل كرد دياستولي

- تغييرات اسمولي ناشي از انتشار                                                    - استفاده از داروهاي ضد فشار خون

- اتساع عروقي به علت استفاده از مايع دياليزگرم                                 - اختلال عمل كرد دياستولي                                            

                                                                  

به علت اثرات اتساع عروقي و تضعيف كنندگي قلب استات، در زماني كه از استات به عنوان بافر در مايع دياليز استفاده شود، اين ماده نيز از علل شايع افت فشار خون حين دياليز است. با استفاده از مايع دياليز حاوي بيكربنات، شيوع هيپوتاسيون طي دياليز كمتر است.

پس، اطلاع از انديكاسيون دياليز بيمار، بيماري زمينه اي، ميزان اولترافيلتراسيون مورد نياز، مدت زمان لازم براي اولترافيلتراسيون و بررسي وشناخت بيمار قبل از دياليز و گرفتن تاريخچه از وي در تنظيم برنامه صحيح دياليز و كاهش عوارض احتمالي حين دياليز كمك بزرگي مي كند. هم چنين وضعيت بيمار از نظر وزن، فشار خون، درجه حرارت، نبض وتنفس و وضعيت عروقي نبايد از نظر دور بماند. كنترل بيمار و عوارض. فشار خون بيمار بايد راساس نياز كنترل گردد، اما حداقل هر 15 دقيقه در دياليز حاد توصيه مي شود.

 

پروتكل درماني  استاندارد همودياليز  در بيماران حاد( بدون در نظر گرفتن علت):

بيمار حاد به بيماري اطلاق مي شود كه حداقل يكي از انديكاسيون هاي دياليز اورژانس شامل علائم باليني سندرم اورمي، هيپر كالمي مقاوم به درمان، ادم ريه، اسيدوز متابوليك مقاوم به درمان و يا پرديكارديال افيوژن را داشته باشد.

1-مدت دياليز 2 تا 3 ساعت

2- ميزان جريان خون حداكثر سه برابر وزن بدن و ميزان جريان معمول محلول دياليز 500 ميلي ليتر در دقيقه است.

3-درجه حرارت محلول دياليز معمولا 37- 35 درجه سانتي گراد است. ميزان پايين تر بايد در بيماراني كه مستعد كاهش فشار خون هستند، به كار رود.

4- تزريق هپارين يك نوبت و درابتداي دياليز انجام مي شود و ميزان تزريق هپارين در طول دياليز براساس شرايط خوني بيمار از نظر لخته شدن مي باشد مگر آن كه بيمار مشكل انعقادي داشته باشدكه از روش بدون هپارين استفاده مي شود.

5- اجتناب از كاهش ناگهاني اوره بيمار دريك جلسه جهت جلوگيري از سندرم عدم تعادل، به اين ترتيب كه جلسه دياليز كوتاه تر و صافي كوچك تر انتخاب شود. در صورت عدم دسترسي به صافي كوچك مي توان سوزن هاي شرياني وريدي را هم جهت وصل نمود. غلظت مناسب سرم محلول دياليز نيز حدود 140 تا 145 ميلي اكي والان  در ليتر مي باشد.

6- از آن جا كه جهت بيماران در دفعات اول هنوز وزن خشك تعيين نشده است، جهت تعيين ميزان كاهش وزن بايد به علائم باليني و شرح حال بيمار توجه شود، مثلا علائمي مثل برجسته گي وريدژوگولر، ادم اندام ها، تنگي نفس در وضعيت خوابيده و شنيدن رال در ريه ها.

7- ايجاد ارتباط مناسب با بيمار و همراهان وي و توضيح مختصر در مورد روش كار جهت كاهش استرس ناشي ازروش درماني.

8- محلول دياليز، جهت دياليز حاد بايد هميشه حاوي دكستروز باشد،(200 ميلي گرم در دسي ليتر، بيماران سپتيك، ديابتي و بيماراني كه مهار كننده هاي بتا مي گيرند در خطر هيپو گليسمي در طي دياليز هستند. اضافه كردن دكستروز به محلول دياليز خطر هيپوگليسمي را كاهش مي دهد و هم چنين ممكن است موجب پايين آوردن شيوع عوارض جانبي وابسته به دياليز شود.

 

موارد ضروري در انجام دياليز خشك:

1- دياليز خشك در بيماراني كه هايپركالميك هستند(خصوصا در اول دياليز) ممنوع است.

2- در زمان تزريق خون به هيچ عنوان نبايستي دياليز خشك انجام شود.

يكي از انديكاسيون هاي دياليز خشك، بيماراني است كه Overload هستند ولي در بيوشيمي آن ها پيركالمي و افزايش سموم مشاهده نمي شود و در شرايط ادم حاد ريه مي باشند. يكي ديگر از انديكاسيون هاي دياليز خشك، بيماران با اضافه وزن زياد و فشار خون پايين است. دراين بيماران با انجام Isolated Ulrafiltration به صورت متناوب مي توان تا حد زيادي از سقوط فشار خون در حين دياليز مخصوصا درصورت استفاده از محلول دياليز استات جلوگيري كرد. حتي بيماراني كه كاملا ادماتو و در ادم ريوي هستند، ندرتا نياز دارند كه بيش تر از 4 ليتر مايع درطي جلسه اول برداشته شود. مايع اضافه باقيمانده بهتر است كه در جلسه دوم و در روز بعد برداشته شود، به هرحال اگر نياز به برداشت مقادير زيادي مايع باشد( مثلا 4 ليتر) برداشت اين حجم در عرض 2 ساعت غير ممكن و خطرناك است. در چنين شرايطي، جريان محلول دياليز را مي توان قطع كرد و اولترافيلتراسيون ايزوله را به مدت 1 تا 2 ساعت انجام داد كه با اين كار 2 تا 3 كيلو گرم مايع برداشته مي شود. بلا فاصله بعد از آن، دياليز را مي توان ادامه داد تا باقيمانده حجم مورد نظر برداشته شود. اگر اختلالات الكتروليتي شديد مانند هايپر كالمي وجود داشته باشد، در ابتدا دياليز و قبل از اولترافيلتراسيون ايزوله انجام مي گيرد.

   

نحوه انجام همودياليز بيماران باپريكارديال افيوژن:

1- مدت دياليز هر جلسه، سه ساعت به صورت روزانه

2- انجام دياليز به صورت روزانه همراه با كنترل اكوي قلبي توسط پزشك تا قطع دياليز روزانه.

3- ميزان جريان خون در بيماران مزمن، حداقل چهار برابر وزن و در بيماران حاد حد اكثر سه برابر وزن در بار اول و افزايش آن در طي چهار جلسه به چهار برابر وزن

4- كاهش وزن در يك جلسه دياليز، بر اساس اضافه وزن بيمار تعيين مي گردد.

5- كنترل دقيق و مرتب فشار خون و اقدامات لازم جهت كاهش احتمال افت فشار خون

6- انجام دياليز به صورت بدون هپارين يا با هپارين كم( به استاندارد تزريق هپارين جهت جلوگيري از تامپوناد قلبي مراجعه شود).

 

نحوه دياليز بيمار باهايپر كالمي:

1- استفاده از محلول دياليز با پتاسيم پايين( 1 ميلي اكي والان در ليتر) يا بدون پتاسيم

2- اجتناب از دياليز خشك، درتمام مدت دياليز محلول دياليز در صافي، جريان داشته باشد.

3- در صورتي كه دياليز بيمار، بار اول است، حد اكثر 2 تا 3 ساعت دياليز شود و در صورت مزمن بودن به پروتكل بيماران مزمن مراجعه شود.

آمادگي جهت شروع عمليات احياء در صورت هايپركالمي بالاي 6 با علائم باليني و علائم مشخصه EKG مثل موج T پهن و تيز

4- برداشت پتاسيم در طي دياليز بدون گلوكز ممكن است 30% بيش تر از برداشت پتاسيم در صورت به كار گيري محلول حاوي 200 ميلي گرم در دسي ليتر گلوكز باشد، زيرا محلول دياليز بدون گلوكز ممكن است انتقال پتاسيم به درون سلول را كاهش دهد. استفاده از محلول دياليز حاوي 100 ميلي گرم در دسي ليتر گلوكز ممكن است بهترين انتخاب باشد.

 

نحوه دياليز بيمار با ادم حاد ريه:

1- استفاده از TMP بالادر 30 تا 60 دقيقه اول تا وضعيت تنفسي بيمار بهتر شود و از حالت اورژانس خارج شود و سپس با توجه به برجستگي ژوگلار و ادم، ميزان مايع دفعي محاسبه شود.

2- در صورتي كه بيمار هايپركالميك نباشد، امكان استفاده از دياليز خشك در ابتداي دياليز، حداكثر 30 دقيقه براي گرفتن مايع بدون افت فشار خون وجود خواهد داشت

3- اكسيژن تراپي مداوم در طي دياليز 6 ليتر در دقيقه توسط سوند بيني. ترجيحا به علت آژيته شدن بيمار از ماسك استفاده نشود.

4- وضعيت بيمار به حالت نيمه نشسته باشد.

5- محل وصل ست دياليز به دسترسي عروقي بيمار، تحت كنترل باشد، زيرا دراين حالت اكثر بيماران آژيته هستند و احتمال جدا كردن ست ها وجود دارد.

6- آمادگي جهت شروع عمليات احياء و لوله گذاري ودر دسترس بودن ساكشن جهت ترشحات

دياليز در هايپركلسمي حاد:

همودياليز مي تواند به طور مؤثر غلظت كلسيم سرم را در بيماران هايپركلسمي پايين آورد. در اكثريت محلول هاي همودياليز كه به طور تجاري تهيه مي شوند، غلظت كلسيم درحد 5/7 ميلي گرم در دسي ليتر، 5/2 تا 5/3 ميلي اكي والان در ليتر است. ما ترجيح مي دهيم كه حداقل كلسيم 5/2 ميلي اكي والان در ليتر را به محلول همودياليز اضافه كنيم تا احتمال كاهش خيلي سريع در كلسيم يونيزه سرم را كه مي تواند سبب تتانوس يا تشنج شود، به حداقل برسانيم. سنجش مكرر غلظت كلسيم يونيزه سرم و امتحان فيزيكي بيمار بايد در طي دياليز انجام شود تا از بروز اين عوارض جلوگيري گردد.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

،