دیالیز در اطفال                                                                                                نرگس مطلق

                                                                                        کارشناس پرستاری سازمان تامین اجتماعی

 

نارسائی کلیه به دو دسته حاد و مزمن تقسیم می شود.

علل شایع نارسائی حاد کلیه

پیش کلیوی:  دهیدراسیون،  سپسیس، هیپوآلبومینمی، نارسائی قلبی

کلیوی: گلومرونفریت، عفونت استرپتوکوکی، سندرم همولیتیک اورمیک، نکروز توبولی حاد، ترومبوز ورید کلیه، نفریت حاد، سندرم لیز تومور

پس کلیوی: اختلال دریچه و پیشابراهی، مثانه نوروژنیک، سیستیت هموراژیک، تومور، اورتروسل و غیره

 

                                                                                                           

 

 

درجه بندی نارسائی کلیه(سیستم رایفل)                                 Urine Out Put Cr (UOCR)                     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

           

علل نارسائی مزمن کلیه:

 نیمی به علت بیماری های مادرزادی و ارثی و بقیه به علت بیماری های اکتسابی کلیه می باشد.

از بیماری های مادر زادی کلیه می توان بیماری کیستی کلیه، اروپاتی های انسدادی، رفلاکس نفروپاتی نفریت های ارثی، کلیه های هیپوپلاستیک، آپلاستیک، دیسپلاستیک و بیماری های متابولیک نام برد.

از بیماری های اکتسابی کلیه می توان به سندرم همولیتیک اورمیک، بیماری های ایمونولوژیک و عفونت ها اشاره کرد.

 

مراحل نارسائی مزمن کلیه

GFR> 80% Normal

اگر GFR 70-50% طبیعی باشد بیمار مبتلا به ( ERF) Early Renal Failure می باشد.

اگر GFR 50-25% طبیعی باشد. (CRI)Chronic Renal Insufficiency می باشد.

اگر GFR کمتر از 25% طبیعی باشد. (CRF) Chronic Renal Failure می باشد.

اگر GFR کمتر از 10% طبیعی باشد، بیمار دچار نارسائی پیشرفته کلیه(ESRF) می باشد و در این مرحله نیاز به درمان های جایگزینی کلیه RRT دارد.

 

روش محاسبه GFR با استفاده از فرمول

Cr سوم /K× قد (cm) = کلیرانس Cr ! بر حسب mm/min/1/73m²

55/0:( در کودکان 1 تا 18 سال) K                                 33/0:( نوزادان نارس تا یکسالگی) K

7/0( آقایان ) K 55/0: ( خانم ها) k                               45/0: ( نوزادان ترم تا یک سالگی )K

 

اندیکاسیون های دیالیز حاد در کودکان

- افزایش بار مایع بدن

1- نارسائی حاد اورلیگوریک کلیه                                       2- نارسائی احتقانی قلب

3- ادم ریوی                                                                4- فشار خون مقاوم به درمان

- اختلالات علامت دار الکترولیت ها و اسید و باز

1- هیپوکالمی با علامت 7<K با اختلال ECG                    2- هیپوناترمی یا هیپر ناترمی

3- هیپوفسفاتمی و سندرم لیزتومور                                   4- اسیدوز 2/7> PH با هیپرکالمی

- سموم

1- افزایش BUN:( سطح BUN براساس سن کودک متغیر است)

BUN: 35 mg/dl در شیر خواران ! بدون علائم بهبودی

BUN : 150 mg/dl در کودکان ! بدون علائم بهبودی

2- اورمی: همراه با پلورزی، پریکاردیت، انسفالوپاتی

3- مسمومیت: A.S.A - Prometazine – Chlorpromazin – Aminglycoside

- مشکلات  متابولیسمی نوزادان

HYperammonemia           افزایش شدید اسیدیته خون همراه با مشکلات ارگانیک

 

اندیکاسیون های دیالیز مزمن

 زمانی که 10> GFR  به ازای 73/1 متر مربع سطح بدن برسد و همراه کاهش رشد و تکامل و کاهش رشد دور سر می باشد. دیالیز در کودکان زودتر از بالغین شروع می شود به علت این که رشد کودک کمتر دچار اختلال گردد و تغذیه بيمار دچار مشکل نگردد.

 دیالیز مزمن بسته به باقیمانده کار کلیه از 1 تا 3 بار در هفته انجام مي شود و می توانیم کلیرانس اوره را به تدریج به  ml/kg/min 5/3 برسانیم. اگر کلیه اصلا فونکسیون ندارد مقدار دیالیز را از فرمول KT/V محاسبه می کنیم(3/1 = KT/V را در نظر می گیریم) یا اگر BUN بعد از دیالیز به کمتر از 35- 30% مقدار قبل از دیالیز برسد، دیالیز کافی می باشد.

از آنجائی که مصرف پروتئین در کودکان به علت نیاز به رشد بیشتر gr/kg/daily  5/1 است بنابر اين اوره قبل از دیالیز نسبت به بزرگسالان بیشتر می باشد.

 

نکاتی در ارتباط با همودیالیز اطفال :

 1- در همودیالیز کودکان اطلاع از منحنی کلیرانس صافی مورد نظر ضروری است زیر براساس آن فلوی خون (BFR) تنظیم می شود.

به اين ترتیب که از روی گراف مربوط به صافی BFR مناسب طوری تنظیم می شود که کلیرانس اوره حدود   mL/kg/min 3 ایجاد شود . در دیالیز بار اول معمولا کلیرانس mL/kg/min  2- 5/1 تنظیم می شود تا از سندرم عدم تعادل و هیپوتانسیون جلوگیری شود.

در بالغین اغلب کلیرانس اوره حدود 80- 60% جریان خون می باشد. اما در کودکان ارتباط بین کلیرانس اوره و جریان خون بستگی به نوع و اندازه صافی دارد.

2- فلوی خون کودکان را در دیالیز بار اول بر اساس کلیرانس صافی مورد نظر محاسبه می کنیم.

مثال : در یک کودک kg 15 با 70 BUN : ) قبل دیالیز) در دیالیز بار اول BFR را به اين ترتیب محاسبه می کنیم. از آنجائی که در دیالیز بار اول نباید بیشتر از 30%  اوره کاهش یابد، در نتیجه کلیرانس اوره این کودک در انتهای دیالیز باید به  cc/min25 برسد.

صافی مورد نظر را R3 انتخاب می نماییم.

                                        کلیرانس اوره                                        BFR                                 

R3                   200cc/min                               125cc/minصافی

                                                                                                         x=40

                                    x                                         25

3- در بزرگسالان UF کاملا به TMP وابسته می باشد ولی در اطفال UF ارتباط مستقیمی با فلوی خون دارد( خصوصا در دستگاه های بدون UF کنترلر)

 

محاسبه سرعت جریان خون در دیالیز اطفال

                                                                                    4cc/kg/min

 وزن کمتر از 10 کیلوگرم     !                                BFR<100 cc/min

وزن 40-10 کیلوگرم                      !                                 BFR=2/5.w+100

وزن بالاتر از 40 کیلوگرم      !                                 BFR>250cc/min

 

صافی و ست های دیالیز

 حجم خون در گردش خارج از بدن کودک ( حجم پرایم صافی و لوله های رابط دیالیز) نباید بیشتر از 10 درصد حجم خون کودک باشد، یعنی نباید از 8cc/kg تجاوز نماید .

وزن کودک                                                           صافی با حجم پرایم مناسب

تا 10kg                                     !                     20cc

10-20 kg                                  !                     30cc

>20kg                                      !                     60cc

 - برای شیر خواران حدود 10kg از لوله های رابط Neonatal با حجم پرایم cc 15 تاcc 25 استفاده گردد.

برای کودکان بزرگتر از kg 10 از لوله های رابطه Pediatric Blood Line با حجم پرایم cc 25 تا cc 75 استفاده گردد.

 اگر از  ست و صافی های قابل قبول با توجه به وزن کودک استفاده نشود و به ناچار از ست و صافی های بزرگتر استفاده شود، می بایست ست و صافی را با خون ایزوگروپ یا سرم آلبومین 5% پرایم نموده و برای بیمار با تکنیک بسته همودیالیز را شروع می نماییم.

 

ماشین های دیالیز

 برای کودکان از ماشین های (UF Contoller) استفاده نمائیم.

برای کودکان با وزن زیر  kg 20 از دستگاه های دیالیز که BFR در آنها از cc/min 10 به بالا تنظیم می باشد استفاده نمائیم.

به علت کاهش عوارض حین دیالیز از ماشین های دیالیزی که دیالیز بی کربنات انجام می دهند استفاده گردد.

کودکان با توده عضلانی کوچک قادر به متابولیزه کردن مقادیر زیاد استات در زمان کوتاه نمی باشند.

پمپ خون بر اساس اندازه های مختلف راههای خونی کالیبره شود.

Vasseular Access :

 دسترسی عروقی اساسی ترین محدودیت در همودیالیز موفق در شیر خواران و کودکان می باشد .

1- کاتتر ها

Àکاتتر ها در دو نوع دائم و موقت در سایز های مناسب برای کودکان کوچک در دسترس می باشند.(با توجه به جدول شماره 2 و3)

2- فسیتول  و  Graft

در کودکان بزرگتر ایجاد فیستول شریانی، وریدی روش شایع ایجاد دسترسی عروقی می باشد( اغلب فیستول بین شریان رادیال و ورید سفالیک در بازوی غیر غالب با  آنستوموز  End to Side شایع می باشد)

رگ مصنوعی(یا گرافت) از جنس پولی تترا فلوئورواتیلن را می توان بین یک شریان و ورید در اندام قرار داد.

 

 

 

کاتترهای مناسب در سنین مختلف                                                  کاتتر های کاف دار مناسب برای سنین مختلف

 

 

 

 

 

 

ميزان تزريق هپارين:

 تجویز هپارین به  شیرخواران مشابه بزرگسالان می باشد. میزان هپارین طوری تنظیم می شود که زمان انعقاد (ACT) به 150% میزان پایه برسد. اگر(ACT) به 125% طبیعی برسد در کودکان بزرگتر می توان دیالیز را با هپارین خیلی کم و یا بدون هپارین شروع نمائیم.

دوز Loading اولیه معمولا 10 تا 20 واحد بازاء هر کیلوگرم وزن بدن می باشد. در شیر خواران و کودکان با وزن کمتر از kg 15 با دوزاژ کمتر مورد استفاده قرار می گیرد.

میزان انفوزیون نگهدارنده هپارین به میزان (3/0 تا 5/0) ميلي گرم به ازاي كيلوگرم در دقيقه تنظیم می شود.

 

عوارض همودیالیز در کودکان

سندرم عدم تعادل(DDS) : شیر خواران و کودکان کم وزن مستعد تشنج به علت سندرم عدم تعادل در اوائل دوره دیالیز می باشند بدین ترتیب در جلسات اول درمان، میزان جریان خون و طول مدت جلسه دیالیز  و کلیرانس اوره را کاهش می دهیم. از برداشت سریع اوره با انتخاب صافی با اندازه مناسب برای تامین کلیرانس اوره به میزان  cc/min/kg 3 در جلسات اولیه اجتناب می شود و کلیرانس اوره را در جلسات اولیه به cc/min/kg) 2-5/1) می رسانیم. اقدامات جهت پیشگیری از بروز سندرم عدم تعادل شامل استفاده از مایع دیالیز با سدیم بالاتر از سطح خونی و انفوزیون پیشگیرانه مانیتول به میزان(1-0.5 gr/kg) در ابتدای دیالیز می باشد. درمان تشنج علاوه بر اقدامات معمول در دیالیز مانند گلوکز هیپرتونیک و مانیتول، تجویز فنوباربیتال و دیازپام وریدی است.

 هیپوترمی: در شیرخواران و نوزادان اگر مایع دیالیز گرم در گردش نباشد گردش خون در خارج بدن(در ست و صافی) مانند رادیاتور عمل نموده و اگر محیط سرد باشد هیپوترمی ایجاد می شود.

بنابراین در این  بیماران درجه حرارت بایستی مرتبا کنترل شود. واکنش اولین بار استفاده از یک صافی (Dialyzer First Use) که شامل آنافیلاکسی و درد در سینه و پشت است در کودکان در افراد زیر 3 سال شیوع آن 3 برابر بیشتر از سنین بالاتر است.

کاهش فشار خون: کاهش فشار خون در کودکان کم وزن بیشتر می باشد. بدست آوردن وزن ایده آل و کنترل اولترافیلتراسیون دقیق لازم است. کاهش فشار خون و کرامپ عضلانی در هنگام دیالیز با برداشت مایع بیشتر از 5 درصد وزن بدن شایع است.

افزایش وزن در بین  جلسات دیالیز در کودکان آنوریک و کسانی که مایع زیادتری از رژیم غذای خود دریافت می کنند. زیاد بوده و موجب Over Load شدن در بین جلسات دیالیز می گردد. برداشت مایع در این کودکان باید به دقت انجام شود زیرا کودکان بیشتر مستعد بروز کاهش فشار خون بدون علائم هشدار دهنده می باشد.

در صورت ایجاد هیپوتانسیون میتوان از آلبومین 5% نرمال سالین و سدیم هایپرتونیک و گلوکز هایپرتونیک استفاده کرد.

ترانسفوزیون خون، در کودکان براساس cc / kg  10 وزن بدن می باشد.

 

 

،