اختلالات كلسيم، فسفر و استئوديستروفي در بيماران دياليزي                      رضا سباغ ابريشمي

                                                                                      كارشناس پرستاري سازمان تامين اجتماعي

 

استخوان يكي از بزرگترين اعضاء موجود در بدن است. اگر چه استخوان ممكن است عضوي استاتيك به نظر برسد اما در واقع در سرتاسر حيات به صورت يك بافت زنده و فعال از نظر متابوليكي عمل مي كند. اين عضو به طور خارق العاده اي براي انجام عملكردهاي حياتي زير طراحي شده است:

1- فراهم آوردن حمايتي براي بدن

2- حفاظت از سيستم خونساز و ساختمانهاي موجود در داخل جمجمه ، لگن و قفسه سينه

3- امكان پذير ساختن حركت از طريق فراهم آوردن اهرمها ، مفاصل و نقاط چسبندگي براي عضلات

4- عمل كردن بعنوان ذخيره اي براي يونهاي ضروري مثل كلسيم ، فسفر ، منيزيم و سديم

 

 

تركيب استخوان

استخوان از اجزاي سلولي و غيرسلولي تشكيل مي يابد. سه نوع سلول تخصص يافته اي كه براي فعاليت هاي متابوليك استخوان مورد نياز هستند، عبارتند از استئوبلاست ها ، استئوكلاست ها و استئوسيت ها.

استئوبلاست ها ماتريكس غير كلسيفيه استخوان يا استئوئيد را مي سازند. استئوبلاست ها داراي گيرنده هايي براي هورمون پاراتيروئيد و استروژن هستند و هر دوي اين هورمون ها فعاليت سلولهاي مذكور را تحريك مي كنند.

استئوكلاست ها سلول هايي با هسته هاي متعدد هستند كه مواد معدني استخوان را حل مي كنند و محيط مطلوبي را براي آنزيم هاي پروتئوليتيك فراهم مي كنند تا ماتريكس استخوان را مورد تخريب قرار دهند. اگرچه هورمون پاراتيروئيد فعاليت استئوكلاست ها را در داخل بدن تحريك مي كند اما ظاهراً استئوكلاست ها فاقد گيرنده هاي PTH هستند. بنابراين چنين به نظر مي رسد كه تحريك شدن استئوكلاست ها توسط PTH امري غيرمستقيم است و احتمالاً از طريق رها شدن يك فاكتور پاراكرين شناخته شده از استئوبلاست ها صورت مي گيرد. با اين وجود استئوكلاست ها داراي گيرنده هاي كلسي تونين هستند فعاليت استئوكلاستها توسط اينترلوكين 1 ، پروستاگلاندين E2 و فاكتور نكروز تومور نيز تحريك مي شود.

استئوسيت ها، استئوبلاست هايي هستند كه در داخل ساختمان استخوان جاي دارند و نسبتاً بدون فعاليت هستند. نقش اين سلول ها به حركت درآوردن مواد معدني استخوان است.

 

متابوليسم كلسيم

كلسيم كل بدن در افراد بالغ سالم حدود 2-1 كيلوگرم است. 99% كل كلسيم بدن در اسكلت جاي دارد، 1% آن در مايع خارج سلولي است و كمتر از 1/0% آن در سيتوزول يافت مي شود. كلسيم داراي دو نقش فيزيولوژيك مهم است. املاح كلسيم در استخوان براي برقراري يك پارچگي ساختمان اسكلت مورد نياز است و كلسيم براي بسياري از هورمون ها، فاكتورهاي پاراكرين و ميانجي هاي عصبي به عنوان يك پامبر ثانويه داخل سلولي عمل مي كند.

كلسيم در پلاسما به سه شكل زير در گردش است :

1) كلسيم يونيزه (تقريباً 50%)

2) كلسيم متصل به پروتئين (تقريباً 40%)

3) كلسيمي كه عمدتاً با بي كربنات، سيترات و فسفات به صورت كمپلكس وجود دارد(تقريباً 10%) جزء آزاد يا يونيزه كلسيم خون از نظر فيزيولوژيكي مهم ترين جزء كلسيم است و آلبومين مسئول قسمت اعظم اتصال پروتئيني كلسيم است. اسيدوز سبب كاهش اتصال كلسيم به آلبومين و در نتيجه ميزان كلسيم يونيزه را افزايش مي دهد اما آلكالوز شرايط بر عكسي را به وجود مي آورد.

]غلظت (mg/dl) اندازه گيري شده – 4[ × 8/0 + غلظت كل كلسيم(mg/dl) اندازه گيري شده=(غلظت كل كلسيم اصلاح شده (mg/dl)

سطح كلسيم يونيزه در مايع خارج سلولي از نظر هومئوستاتيك توسط تعادل مؤثر تشكيل استخوان تخريب استخوان ، جذب كلسيم و دفع كلسيم ، ثابت نگه داشته مي شود. نواحي اصلي اين تنظيم در استخوان كليه و دستگاه گوارش قرار دارند و توسط PTH ،   -(OH)₂D1،25  و ساير عوامل كنترل مي شوند.

جذب كلسيم

ميزان طبيعي دريافت غذايي كلسيم در افراد بالغ سالم به ميزان زيادي متغير است. رژيم غذائي متوسط يك فرد بالغ تقريباً حاوي 1000-400 ميلي گرم كلسيم در روز است كه قسمت اعظم آن از فرآورده هاي لبني مشتق مي شود. تعداد كلسيم جذب شده نيز به ميزان زيادي متغير است و در حدود 70-25 درصد كلسيم خورده شده مي باشد. به طور متوسط افراد بالغ براي برقراري تعادل با دفع اجباري كلسيم در ادرار ، مدفوع و عرق به مصرف بيش از 400 ميلي گرم كلسيم در روز نياز دارند. جذب كلسيم عمدتاً در دوازدهه و ژژنوم صورت مي گيرد. تعيين كننده اصلي جذب روده اي كلسيم ، -(OH)₂D1،25 است.

دفع كلسيم

كلسيم از ادرار، مدفوع و به ميزان كمتري از راه عرق دفع مي شود. دفع مدفوعي كلسيم هم شامل قسمت جذب نشده كلسيم خورده شده و هم شامل كلسيم ترشح شده به دستگاه گوارش مي باشد. ديگر راه اصلي دفع كلسيم كليه ها هستند. تقريباً 10-7 گرم كلسيم در هر روز توسط گلومرولها فيلتره مي شود و 98% اين ميزان در شرايط طبيعي مورد بازجذب قرار مي گيرد. نواحي اصلي بازجذب كليوي كلسيم، لوله پروكسيمال و قوس هنله هستند. ميزان كلسيم دفع شده حدود 300-50 ميلي گرم در روز است. بازجذب كلسيم از لوله هاي كليوي توسط PTH، فسفات، آلكالوزمتابوليك، ديورتيك هاي تيازيدي و افزايش بازجذب سديم تشديد مي يابد. كليرانس كليوي كلسيم نيز توسط اسيدوز متابوليك، هايپرمنيزيومي، ديورتيك هاي مؤثر بر قوس هنله، ديورز سالين، دريافت زياد پروتئين غذايي، اتانول، تخليه شديد فسفات و كمبود PTH تشديد پيدا مي كند.

 

فسفر

فسفات براي انواع متنوعي از عملكردهاي ساختماني و متابوليك مورد نياز است. در افراد بالغ فسفر تقريباً ميزاني معادل 13-10 گرم به ازاء هر كيلوگرم وزن بدن دارد. از اين ميزان 85-80% در اسكلت و 10% در داخل سلول جاي دارد. فسفر خارج سلولي عمدتاً بصورت يون هاي فسفات معدني است. فسفات داخل سلولي عمدتاً به صورت متصل و يا به شكل استرهاي فسفات آلي وجود دارد.

فسفر طبيعي پلاسما

غلظت طبيعي فسفات معدني پلاسما 4/1- 8/0 ميلي مول در ليتر (5/4- 5/2 ميلي گرم در دسي ليتر) است. بر خلاف كلسيم 85% فسفر به صورت آزاد و 15% آن به صورت متصل به پروتئين است. مقداري از جزء غير متصل به پروتئين به صورت كمپلكس با سديم، كلسيم و منيزيم وجود دارد. غلظت هاي داخل و خارج سلولي فسفر نسبت به غلظت هاي داخل و خارج سلولي كلسيم يا منيزيم با شدت كمتري تنظيم مي شوند. سطح پلاسمايي فسفر تحت تأثير عوامل زير مي باشد:

سن(سطح فسفر در كودكان و در زنان واقع در سنين بعد از يائسگي بيشتر است)

رژيم غذايي(سطح فسفر بعد از خوردن كربوئيدرات كاهش پيدا مي كند)

 PH و تعدادي از هورمون ها مثل  PTH ، -(OH)₂D1،25 ، انسولين و هورمون رشد

جذب فسفات غذايي

رژيم غذايي متوسط تقريباً حاوي 1600-600 ميلي گرم فسفر در روز است. جذب فسفر با ميزان دريافت غذايي آن نسبت مستقيم دارد.

دفع فسفات

قسمت اعظم فسفات پلاسما توسط گلومرول ها فيلتره مي شود و 90-80% آن در لوله هاي پروگزيمال بازجذب فعال مي شود. در افراد بالغ طبيعي دفع ادراري فسفات با ميزان دريافت غذايي آن رابطه مستقيم دارد.

بازجذب فسفات از لوله هاي پروگزيمال توسط تخليه فسفات، هيپوپاراتيروئيدي، كاهش حجم، هورمون رشد و هيپوكلسمي افزايش پيدا مي كند. دفع ادراري فسفات نيز توسط عوامل زير افزايش مي يابد: PTH، پروتئين وابسته به PTH، افزايش بارفسفات، افزايش حجم، هيپركلسمي، اسيدوزسيستميك، هايپوكالمي، هيپومنيزمي، گلوكوكورتيكوئيدها، كلسي تونين، مهاركننده هاي كربنيك ان هيدراز، تيازيدها و فوروسمايد.

هايپوفسفاتمي

هيپوفسفاتمي الزاماً نشان دهنده كاهش در مقدار كلي فسفات معدني بدن نخواهد بود زيرا تنها 1% از كل فسفات بدن در قسمت مايع خارج سلولي جاي دارد. علائم هايپوفسفاتمي معمولاً تا هنگامي كه سطح سرمي فسفات معدني به زير 1 ميلي گرم در دسي ليتر افت نكند رخ نمي دهد. در عضلات تخليه فسفات ممكن است با ميالژي و ضعف همراه شده و منجر به رابدوميوليز گردد. كاهش فسفات اثرات متعددي را بر روي عملكرد كليه اعمال مي كند كه عبارتند از افزايش دفع ادراري كلسيم ، بي كربنات ، منيزيم و افزايش سنتز  PTH ، -(OH)₂D1،25  عواقب تخليه طولاني مدت فسفات شامل استئومالاسي و ريكتز هستند.

هايپرفسفاتمي

علل شايع هايپرفسفاتمي عبارتند از: نارسائي كليوي(حاد يا مزمن)، هايپوپاراتيروئيدي، آكرومگالي، رابدوميوليز حاد تومور، كم خوني هموليتيك، مسموميت با ويتامينD.

در نارسايي مزمن كليه تا هنگامي كه ميزان فيلتراسيون گلومرولي به كمتر از 25-20 ميلي ليتر در دقيقه نرسد سطوح طبيعي فسفات معدني سرم از طريق كاهش بازجذب كليوي فسفات ثابت نگه داشته مي شود. مهم ترين اثرات حاد هايپرفسفاتمي عبارت است از هايپوكلسمي و تتاني.

هايپرفسفاتمي سطوح سرمي كلسيم را به طور حاد از طريق پيوند شدن فسفات با كلسيم و بطور مزمن از طريق مهاركردن فعاليت 1 آلفا هيدروكسيلاز كليوي و بنابراين كاهش سنتز  PTH،  -(OH)₂D1،25  كاهش مي دهد.

اين امر هم از طريق مختل ساختن جذب روده اي كلسيم و هم از طريق ايجاد كردن يك حالت مقاومت اسكلتي در عمل  سبب تشديد هايپوكلسمي مي شود. هايپرفسفاتمي حاد يا مزمن مي تواند به ويژه در بيماران داراي سطوح سرمي طبيعي يا بالاي كلسيم سبب ايجاد كلسيفيكاسيون متاستاتيك شود. درمان هايپرفسفاتمي عمدتاً به محدود ساختن ميزان فسفر غذائي به اضافه تجويز كردن داروهاي متصل شونده به فسفات مثل هيدروكسيد آلومينيوم يا كربنات كلسيم نياز دارد با توجه به احتمال مسموميت با آلومينيوم در صورت درمان درازمدت با اين ماده املاح كلسيم خط اول درماني را در موارد هايپرفسفاتمي مزمن در حضور نارسايي كليوي تشكيل مي دهند.

 

ويتامين D

ويتامين D بيشتر از اينكه يك ويتامين باشد يك هورمون استروئيدي است اگرچه در مورد ويتامين ها يك نياز غذايي وجود دارد اما در صورت دارا بودن برخورد كافي با نورآفتاب هيچ منبع غذايي در مورد ويتامين D مورد نياز نخواهد بود.

سنتز ويتامين D

شكل فعال ويتامين D طي سه مرحله متوالي در پوست ، كبد و كليه ها ساخته مي شود. در كليه ها آنزيم 1 آلفاهيدروكسيلاز با تبديل 1 هيدروكسي كلسيفرول به 1 و 25 دي هيدروكسي كوله كليسفرول باعث توليد ويتامين D فعال مي گردد. 1- آلفا هيدروكسيلاسيون كليوي تحت كنترل متابوليك دقيقي قرار دارد و توسط PTH، هيپوفسفاتمي، هيپوكلسمي، هورمون رشد، انسولين استروژن ها، پرولاكتين و سطوح پائين (OH)₂D1،25 افزايش مي يابد. در مقابل سنتز كليوي  -(OH)₂D1،25  توسط هيپركلسمي، هيپرفسفاتمي، سطوح بالاي  -(OH)₂D1،25، سطوح پائين PTH، بيماري شديد كليوي و نيز در بسياري از مردم مسن كاهش پيدا مي كند.

عملكرد ويتامين D

ويتامين D همراه با PTH براي ثابت نگه داشتن سطح كلسيم يونيزه در مايع خارج سلولي و نيز در جهت تشديد كلسيفيكاسيون استئوئيد عمل مي كند. ويتامين D عمدتاً به صورت -(OH)₂D1،25 جذب روده اي كلسيم را تشديد مي كند. ويتامين D جذب فسفات را نيز تشديد مي نمايد. با توجه به اثر اين ويتامين بر روي جذب كلسيم و فسفات قابليت معدني شدن مايع خارج سلولي توسط ويتامين  به صورت داراي اثري مستقيم بر روي استخوان نيز مي باشد و حل شدن استخوان را افزايش مي دهد.

 

ترشح هورمون پاراتيروئيد

هورمون پاراتيروئيد يك پلي پپتيد تك زنجيره اي 84 اسيد امينه اي با وزن مولكولي 9500 مي باشد.

 PTH  در آغاز بصورت يك مولكول پيش ساز بزرگتر به نام Pre-Pro-PTH است كه 115 اسيد آمينه دارد. اين پيش ساز در داخل غدد پاراتيروئيد سريعاً به يك شكل حد واسط 90 اسيد آمينه اي به نام Pro-PTH تبديل شده و اين ماده نيز متعاقباً به هورمون 84 اسيد آمينه اي مبدل مي گردد. فعاليت بيولوژيك PTH در 30 اسيد آمينه اول آن نهفته است. ترشح  عمدتاً توسط سطح كلسيم يونيزه سرم كنترل مي شود هنگامي كه اين ميزان افت مي كند ترشح PTH تحريك مي گردد و هنگامي كه اين ميزان به حد بالاي نقطه تنظيم طبيعي مي رسد ترشح PTH سركوب مي شود.

 

اعمال هورمون پاراتيروئيد

عملكرد اصلي PTH دفاع بر عليه هايپوكلسمي است.

ساير اعمال PTH عبارتند از:

1- تحريك حل شدن استخوان توسط استئوكلاست ها و بنابراين رهايي كلسيم و فسفات به داخل مايع خارج سلولي

2- تحريك بازجذب كلسيم توسط لوله هاي كليوي

3- مهار بازجذب فسفات و بي كربنات توسط لوله هاي كليوي يعني تشديد دفع آنها از ادرار

4- تحريك سنتز شكل فعال ويتامين  Dاز 25-OH-D از طريق فعال سازي 1- آلفاهيدروكسيلاز اختصاصي در كليه.

با توجه به اثر PTH بر روي سنتز كلسي تريول اين هورمون بطور غيرمستقيم جذب روده اي كلسيم را تشديد مي كند.

سنجش هورمون پاراتيروئيد

سطح PTH در گردش خون را مي توان به طور مستقيم توسط روش راديوایمونواسی مورد سنجش قرار داد. در گذشته آنتي بادي هاي مورد استفاده براي سنجش PTH قطعاتي از مولكول  را كه غالباً از نظر فعاليت بيولوژيك حالت خنثي داشتند مورد شناسايي قرار مي دادند اين مشكل به ويژه در مبتلايان به نارسائي كليوي حالت قابل توجهي داشت زيرا قطعات – C ترمينال PTH كه از نظر بيولوژيكي خنثي هستند در شرايط طبيعي توسط كليه ها پاكسازي مي شوند. اخيراً با پيدايش روش هاي آنتي بادي دوبل سنجش PTH كامل و فعال از نظر بيولوژيكي امكان پذير شده است كه به اين روش اندازه گيري سطح intact PTH  گويند.

 

بيماري استخوان

هايپر پاراتيروئيديسم در همه بيماران دياليزي وجود ندارد. در تعدادي، سطح PTH سرم كمي افزايش يافته است و بافت شناسي استخوان طبيعي است. در حقيقت يك شرايط آديناميك استخوان ممكن است پيشرفت كند كه با تظاهرات باليني كمي همراه است در بيماران دياليزي كه در معرض آلومينيوم قرار دارند اثرات سمي روي استخوان ديده مي شود. بيماري استخوان وابسته به آلومينيوم در حال حاضر كمتر شايع است و آن به دليل مصرف فسفات بايندرهاي حاوي آلومينيوم كاهش يافته و استاندارهاي درمان آب محلول دياليز مي باشد. مسموميت با آلومينيوم و هايپرپاراتيروئيديسم با يكديگر در استخوان و غدد پاراتيروئيد تداخل اثر دارند. به نظر مي رسد هايپرپاراتيروئيديسم اثر حافظتي در برابر مسموميت با آلومينيوم دارد و بيماري استخوان ناشي از آلومينيوم اغلب بعد از پاراتيروئيدكتومي بدتر مي شود. مسموميت با آلومينيوم درجه هايپرپاراتيروئيديسم را از طريق كاهش آزادسازي هورمون از غده و توسط كاهش فعاليت استئوبلاست كاهش مي دهد. در مسموميت شديد با آلومينيوم يافته هاي استخواني هايپرپاراتيروئيديسم فروكش مي كند و ممكن است ناپديد شود.

 

بيماري استخوان هايپرپاراتيروئيد

در بيماري استخوان هايپرپاراتيروئيد يا  Osteitis fibrosaهر دو فاز تشكيل و جذب استخوان به صورت تسريع شده رخ مي دهد زيرا تعداد و فعاليت استئوكلاست ها و استئوبلاست ها افزايش يافته است. يافته مشخص ديگر افزايش فيبروز مغز استخوان است.

 

بيماري استخوان وابسته به آلومينيوم

در بيماري استخوان وابسته به آلومينيوم به صورت خالص بافت شناسي استاتيك استخوان مي تواند كاملاً نرمال باشد يا يك تصوير از استئومالاسي را نشان دهد. در صورت استئومالاسي تعداد استئوبالست ها و استئوكلاست ها كاهش يافته اند و ميزان استئوئيد افزايش يافته است كه نقص در مينراليزاسيون را نشان مي دهد و گاهي اوقات افزايش استوئيد ديده نمي شود كه منطبق با صدمه آديناميك است.

در بعضي از بررسي ها يك صدمه تركيبي با تصاويري از هر دو بيماري استخوان هايپرپاراتيروئيديسم و مسموميت با آلومينيوم ديده مي شود.

 

بيماري آديناميك استخوان

در اين نوع از بيماري استخوان تعداد استئوبلاست ها و استئوكلاست ها كاهش يافته است و ميزان تشكيل استخوان به طور غير طبيعي پائين است. ضخامت استئوئيد طبيعي و يا كاهش يافته است كه آنرا از استئومالاسي افتراق مي دهد. يافته هاي آزمايشگاهي همراه شامل افزايش كم در سطح كلسيم يونيزه سرم و تعدادي Intact PTH  سرم كمتر از دو برابر حداكثر نرمال است. علت آن ممكن است به جهت كاهش استخوان علي رغم افزايش سطح هورمون باشد. كاهشTurn over  سطح سرمي آلكالن فسفاتاز استخواني يك تست پيشگويي كننده خوب براي اين نوع بيماري استخواني مي باشد. بيماري آديناميك استخوان در بيماران پيرتر و در بيماران ديابتي ديده مي شود.

 

علائم :

برجسته ترين نشانه ها درد استخوان، ناراحتي مفصل و خارش است. كلسيفيكاسيون متاستاتيك با رسوب كلسيم دور مفصل ممكن است سبب التهاب حاد يا درد و خشكي مفصل شود.

مسموميت با آلومينيوم با درد استخوان همراه است كه معمولاً بيشتر از استئوئيد فيبروزا سبب ناتواني شديد مي شود. شكستگي ها در دنده ها شايع تر هستند اما در ساير استخوان ها هم غير شايع نمي باشند.

 

يافته هاي آزمايشگاهي

هايپرپاراتيروئيديسم

1- آلكالن فسفاتاز: سطح سرمي آلكالن فسفاتاز استخواني افزايش مي يابد و به حد 10 برابر حداكثر محدوده طبيعي مي رسد. آلكالن فسفاتاز از منابع ديگري علاوه بر استخوان منشاء مي گيرد كه مهم ترين آنها كبد، روده و كليه است.

2- كلسيم: غلظت كلي و يونيزه كلسيم سرم نرمال يا كمي پائين است. هايپركلسمي ممكن است در طي درمان هايپرپاراتيروئيديسم با كلسيم يا آنالوگ هاي ويتامين D آشكار شود.

3- فسفر: سطح فسفر غير ارگانيك سرم قبل از دياليز افزايش مي يابد و به حدود mg/dlit 7- 6 يا بيشتر مي رسد.  

4- هورمون پاراتيروئيد: سطح PTH سرم كاملاً افزايش مي يابد. چندين روش بررسي وجود دارد كه تنها هورمون سالم (Intact) را اندازه مي گيرد و معمولاً ارتباط با شدت استئيت فيبروزا دارد. مقادير 300-150 آن در حدود طبيعي و سطوح بالاتر از 300 بيانگر هايپرپاراتيروئيديسم است و سطوح بالاتر از 1000 نشانگر هايپرپلازي غده است و سطوح پائين تر از 300 نشان دهنده مسموميت با آلومينيوم مي باشد.

مسموميت با آلومينيوم

1- آلكالن فسفاتاز وPTH سرم

غلظت سرمي آلكالن فسفاتاز استخوان و PTH نرمال است يا تنها كمي افزايش مي يابند.

2- كلسيم: مقادير كلسيم سرم در بيماري استخوان وابسته به آلومينيوم نرمال است و افزايش سطوح كلسيم سرم به دليل اين است كه كلسيم جذب شده نمي تواند درون استخوان رسوب كند به جهت اينكه اختلال وابسته به آلومينيوم از تشكيل استخوان جديد جلوگيري مي كند.

 

 

جدول 1- دستورالعمل هاي باليني K/DOQI در متابوليسم كلسيم و فسفر و بيماري استخواني در بيماري مزمن كليوي
مرحله بيماري مزمن كليوي (CKD Stage )	GFR   (1/73 ml/min/m2)	فسفر (mg/dl)	كلسيم اصلاح شده (mg/dl)	كلسيم × فسفر (mg/dl)	Intact PTH (pg/ml)
3 4 5	59- 30 29- 15 15 < يا دياليزي	6/4- 7/2 6/4- 7/2 5/5- 5/3	2/10- 4/8 10/2- 4/8 5/9- 4/8	55 <	70- 35 110- 70 300- 150

 

يافته هاي راديولوژيك

1- هايپرپاراتيروئيديسم:

دست قابل اعتمادترين محل جهت تشخيص هايپرپاراتيروئيديسم است. يافته استئيت فيبروزا از دست دادن استخوان در ناحيه ساب پريوسيت است كه در سمت راديال انگشتان دوم و سوم ديده مي شود و وقتي شديد است ممكن است منجر به محو شدن نوك انگشتان شود. هم چنين ممكن است شواهد جذب استخوان در هر جاي ديگر از اسكلت در بدن شامل جمجمه كه نماي نمك و فلفل را مي دهد و در استخوان هاي بلند به ويژه در تروكانتر كوچك ران ديده شود. يافته راديولوژيك ديگر آن است كه كدورت هايي در بافت هاي نرم و عروق خوني به جهت كلسيفيكاسيون متاستاتيك ديده مي شود.

2- مسموميت با آلومينيوم

شكستگي ها به ويژه در دنده ها شايع هستند با مسموميت رو به پيشرفت آلومينيوم اسكن استخوان تمايل دارد كه از وضعيت هايپرپاراتيروئيديسم قبلي به شرايط نرمال برگردد كه با كاهش در نسبت افزايش يافته بافت نرم استخوان همراه مي شود.

 

پيشگيري و درمان

اولين و مهمترين قدم در پيشگيري و درمان اختلالات كلسيم، فسفر و بيماري استخواني در بيماري مزمن كليوي محدود نمودن مصرف غذايي فسفر در تمام بيماران مبتلا به مرحله 5 اين بيماري، عمدتاً بيماران دياليزي است توصيه مي شود ميزان مصرف فسفر كه به طور معمول در حدود 1500 ميلي گرم در روز است به 1000 تا 800 ميلي گرم در روز محدود شود گرچه دست يابي به اين هدف ممكن است مشكل باشد.

لبنيات، دانه ها از جمله حبوبات و آجيل، نوشابه هاي گازدار به خصوص انواع كولا و شكلات حاوي فسفر زياد هستند و مصرف آن ها بايد حتي المقدور محدود شود. با دياليز هفته اي 3 بار و به خصوص مصرف هم زمان ويتامين D فعال، كلسي تريول كه خود جذب فسفر را از روده ها افزايش مي دهد حفظ فسفر خون در حد طبيعي مشكل است و اغلب مصرف رزين هاي فسفر ضروري است. اين داروها شامل كربنات كلسيم، استات كلسيم، رناژل و در مواردي كه فسفر خون به بيش از 7 ميلي گرم در دسي ليتر برسد هيدروكسيد آلومينيوم است كه البته بايد به علت عارضه مسموميت با آلومينيوم به مدت بسيار محدود كمتر از يك ماه تجويز گردد.

انواع فسفات باندرها

1- فسفات باندرهاي حاوي كلسيم كه شامل كربنات كلسيم و استات كلسيم مي باشد.

2- رناژل ( Sevelamor ) مكانيسم عمل اين دارو از طريق دفع فسفر از روده ها مي باشد. در بيمار هايپركلسمي به عنوان فسفات باندر مناسب است و باعث كاهش LDL مي گردد.

3- لانتانيوم كربنات ( Fosrenol ) يك قرص جويدني با دوزهاي 1000-700-500-250 ميلي گرم در دسترس مي باشد و در بيماراني كه در معرض خطر هايپركلسمي هستند مؤثر است.

4- فسفات باندهاي حاوي آلومينيوم به علت ايجاد عارضه سميت با آلومينيوم نبايد به طور مزمن استفاده شود. در بيمار با هايپرپاراتيروئيديسم شديد جهت كاهش حاصل ضرب p و Ca به طور كوتاه مدت مصرف مي شود.

5- فسفات باندرهاي حاوي منيزيم همراه با كلسيم باندرها مصرف مي شود و در دوزهاي 400-300-250-200 ميلي گرم در دسترس است. در طي زمان مصرف همواره بايد سطح منيزيم سرم اندازه گيري شود.

درمان هاي تركيبي

درمان تركيبي با انواع مختلف فسفات باندرها سودمند است. تركيب كلسيم باندر غير كلسيمي سبب مي شود بيمار در معرض خطر هايپركلسمي قرار نگيرد.

 

محلول دياليز

كلسيم محلول دياليز بايد همراه درصد بيشتر از 5/2 ميلي اكي والان در ليتر باشد. كلسيم پائين سرم محرك ترشح PTH  و هايپرپلازي پاراتيروئيد است.

دومين قدم مهم در پيشگيري و درمان اختلالات متابوليسم كلسيم فسفر و استخوان در بيماري مزمن كليوي كنترل PTH در محدوده ذكر شده است كه عمدتاً با كمك تركيبات ويتامين D فعال صورت مي گيرد.

 

شروط اصلي جهت شروع كلسي تريول

1- افزايشIntact PTH به بيش از 300 پيكوگرم در ميلي ليتر

2- فسفر كمتر از 5/5 ميلي گرم در دسي ليتر

3- كلسيم كمتر از 5/9 ميلي گرم در دسي ليتر

 

زمپلار (Paricalcitrol )

آنالوگي از ويتامين Dاست كه كمتر هيپركلسمي و هيپرفسفاتمي مي دهد. نسبت به روكاترول افزايش بقاء بيشتري دارد و دوز شروع از طريق تقسيم  iPTH/80 مي باشد. براي بيمارiPTH<500 با دوز اوليهmcg 1 روزانه ياmcg  2 سه بار در هفته است و براي بيمار با Pg/ml  iPTH >500دوز اوليهmcg  2 ياmcg  4 سه بار درهفته است.  

 

 

مكمل ويتامين D مي باشد كه به صورتهاي قرص هاي 90-60-3 ميلي گرمي در دسترس است و در عرض 12الي 24 ساعت بعد از مصرف دارو بايدiPTH  چك شود. دوز شروع اين دارو صرف نظر از مقدارPTH بايد Mg/daily30 باشد و در صورتي كه ميزان كلسيم كمتراز Mg/dl 4/8 (كلسيم تصحيح شده) باشد نبايد مصرف شود. اين دارو سبب افزايش ميزان فسفر نشده و در بيماران هايپرفسفاتمي منع مصرف ندارد.

 

 

ميزان برداشت فسفر در هر كدام از داروها به شرح ذيل مي باشد:

1 گرم كپسول كربنات كلسيم 39 ميلي گرم فسفر را دفع مي كند.

1 گرم كپسول استات كلسيم 45 ميلي گرم فسفر را دفع مي كند.

كپسول رناژل 400 ميلي گرم 32 ميلي گرم فسفر را دفع مي كند.

كپسول رناژل 800 ميلي گرم 64 ميلي گرم فسفر را دفع مي كند.

قرص آلومينيوم هيدراكسايد 3/15 ميلي گرم فسفر را دفع مي كند.

5 سي سي از شربت آلومينيوم هيدراكسايد 3/22 ميلي گرم فسفر را دفع مي كند.

مثال :

يك بيمار آقا 70 كيلوگرم با سن 45 سال كه حدود 6 سال است تحت درمان همودياليز قرار دارد و علت آن گلومرولونفريت مي باشد.

داراي مقادير آزمايشگاهي زير است:                      Ca=9/8, P = 5/7, iPTH = 600, Albumin = 3/7  

اين بيمار 3بار در هفته و هر بار 4 ساعت دياليز مي گردد. با توجه به ميزان كلسيم و فسفر اين بيمار بايد از فسفات باندرهايي استفاده كند كه حاوي كلسيم نباشد. همانطوري كه مي دانيد با هر گرم پروتئين دريافتي حدود 12-10 ميلي گرم فسفر دريافت مي كنيم كه 60% اين ميزان، مقدار جذب فسفر است.

بنابراين                                                                                           70 × ½ = 840 Mg/daily

840 Mg/daily  × 60% = 504

هر دياليز 4 ساعته حدود 800-700 ميلي گرم فسفر را برداشت مي كند.

800 × 3 = 2400 mg

504 × 7 = 3528

3528 – 2400 = 1128

مقدار فسفري كه بايد روزانه دفع گردد.                                                  1128 Mg/daily ÷ 7 = 160

بنابراين با توجه به اينكه يك قرص رناژل 800 حدود 64 ميلي گرم فسفر را دفع مي كند در حدود 3 قرص رناژل 800 بايد روزانه مصرف شود و ميزان كلسيم، فسفر بين 1 تا 4 هفته چك شود و ميزان PTH هر 3-1 چك شود.

 

پاراتيروئيدكتومي

در بيماراني كه به طور مداوم intact PTH بالاتر از 800 همراه با هيپركلسمي و يا هايپرفسفاتمي داشته باشند و به درمان هاي طبي پاسخ ندهند و نيز در بيماراني كه كلسي فيلاكسي با درد استخوان شديد يا شكستگي استخواني همراه با PTH بالا داشته باشند پاراتيروئيدکتومي نسبي يا كامل همراه با PTH كاشتن بخشي از پاراتيروئيد در بازو توصيه مي شود. عود مجدد پاراتيروئيد در 30% موارد رخ مي دهد و كاشتن بخشي از پاراتيروئيد در بازو از جراحي مجدد گردن جلوگيري مي كند.

انديكاسيونهاي پاراتيروئيدكتومي

1- استئيت فيبروزاي علامت دار پيشرونده كه به درمان طبي پاسخ ندهد.

2- هايپركلسمي مداوم اگر ساير علل به ويژه مسموميت با آلومينيوم رد شده باشد.

3- خارش مقاوم شديد همراه با شواهد هايپرپاراتيروئيديسم

4- تداوم شديد كلسيفيكاسيون بافت نرم علي رغم تلاش براي كنترل سطح فسفر و سرم

5- نكروز منتشر پوستی ايديوياتيك با سطح PTH بالا

7- آرتريت هاي ناتوان كننده، پري آرتريت و پارگي خود به خود تاندون

پس از عمل جراحي بيمار بايد از نظر ميزان كلسيم سرم مرتباً چك شود.

 

 

 

،