اختلالات غدد در بیماران دیالیزی دكتر سيد رامين محمدي
فوق تخصص نفرولوژ‍ي
با شروع کاهش عملکرد کلیوی اختلال در ارگان های مختلف بدن شروع می شود و از جمله این ارگان ها غدد درون ریز بدن می باشند که شناخت تغییرات آن از اهمیّت زیادی برخوردار است.
مقادیر گروهی از هورمون های بدن همانند انسولین، کاتکول آمین ها، مقدار کورتیزول آزاد سرم، پرولاکتین، هورمون رشد و هورمون پاراتیروئید افزایش می یابد و در مقابل مقادیر سرمی بعضی کاهش می یابد که از این گروه می توان از هورمون تستوسترون و ویتامین D3 نام برد.
در گروه دیگری از هورمون ها مقدار سرمی تغییر نمی کند ولی به علت تغییرات سلولی پاسخ دهی کاهش پیدا
می نماید که نمونه این گروه استروژن است. در این فصل مروری بر علائم بالینی و نشانه های آزمایشگاهی اختلال غدد درون ریز در بیماران دیالیز اشاره می نمائیم.
1- تاثير اختلال عملکرد کلیه برروی عملکرد جنسی
به دنبال نارسائی کلیه اختلال عملکرد جنسی در آقایان و خانم ها مشاهده می شود و عمده این تغییرات به علت اختلال در عملکرد محور هیپوتالاموس ـ هیپوفیز ـ گناد صورت می پذیرد.
الف- اختلال جنسی در آقایان
با کاهش فیلتراسیون گلومرولی به 50% اختلالات جنسی در آقایان شروع می شود و این اختلال در بیماران دیالیزی به حداکثر می رسد. نازائی یکی از این اختلالات می باشد که به علت کاهش تولید اسپرم و همین طور کاهش تحرک اسپرم های تولیدی بوجود می آید. اثرات مواد شیمیایی موجود در لوله های ارتباطی دستگاه دیالیز و اورمی در این امر دخیل می باشد.
تستوسترون به جهت کاهش پاسخ دهی سلول های لیدیگ در محیط اورمیک به هورمون HCG در سرم کم می شود که حاصل آن کاهش میل جنسی در آقایان است. از سوی دیگر با کاهش تستوسترون مقادیر سرمی GnRh , FSH - LH در این بیماران افزایش می یابد.
افزایش هورمون پرولاکتین در بیماران همودیالیزی عامل دیگری در کاهش میل جنسی و بروز پدیده ژنیکوماستی در آقایان است که در موارد شدید به همراه گالاکتوره می شود.
اصلاح کم خونی با اریتروپویتین و اصلاح اختلالات کلسیم ـ فسفر و کاهش ویتامین D در بهبود فعالیت جنسی موثر است ولی بهترین درمان در برگشت فعالیت جنسی پیوند کلیه می باشد.
ب- اختلال جنسی در خانم ها
اختلال عملکرد جنسی در بیماران همودیالیزی خانم به صورت کاهش میل جنسی، سیکل ماهیانه بدون تخمک گذاری، آمنوره و گالاکتوره بروز می نماید. مطالعات نشان داده است که بیماران با نارسائی کلیه زودتر یائسه می شوند. اختلال تخمک گذاری در میانه سیکل به علت عدم وجود فیدبک مثبت استروژن بر روی LH و بروز پدیده آمنوره به علت کاهش پروژسترون به علت عدم وجود فاز لوتئال در تخمک گذاری است.
حاملگی اگر چه در خانم های همودیالیزی نادر است ولی غیر ممکن نیست و جهت جلوگیری از حاملگی ناخواسته كساني که سیکل منظم دارند باید از قرص های ضد بارداری استفاده نمود.
درمان های داروئی همانند قرص های بروموکریپتین جهت کنترل گالاکتوره این خانم ها مفید است و ترکیبات هورمونی جایگزین می تواند آمنوره را تا حدّی کنترل کند ولی همانند آقایان بهترین درمان پیوند کلیه است.
2- اختلال هورمون های تیروئیدی در نارسائی کلیه
کاهش عملکرد کلیه ها بسیاری از نشانه های کاهش هورمون های تیروئیدی را همانند عدم تحمل سرما، پف آلود شدن صورت و دست ها، خشکی پوست، خواب آلودگی، خستگی و یبوست را تقلید می نماید.
مطالعات نشان داده است که درصد بزرگی غده تیروئید(گواتر)، ندولهای تیروئیدی و حتّی درصد بروز کانسر تیروئید در بیماران همودیالیز افزایش دارد. اگرچه مقادیر هورمون های TSH و TRH به علت کاهش کاتوبولیسم کلیوی بالا می رود ولی به علت سموم اورمیک پاسخ دهی به این هورمون ها کم می شود. بهترین روش تشخیص کم کاری تیروئید در بیماران همودیالیزی اندازه گیری TSH سرم است.
3- هورمون رشد و نارسائی کلیه
مقاومت به عملکرد هورمون رشد بخصوص در کودکان با کاهش رشد قدّی و توده عضلانی خود را نشان می دهد. علت این مقاومت علی رغم افزایش سطح سرمی هورمون رشد کاهش پیامبر ثانویه(Secondery messenger) هورمون رشد یا همان ILGF-1 است. بدیهی است علل دیگر همانند: کم خونی، اختلال متابولیسم کربوهیدرات ها و پروتئین ها، اسیدوز و هیپرپاراتیروئیدی نیز در این اختلال رشد سهیم می باشند. از طرف دیگر اختلال رشد کودکان به همراه عوارض مهم روانشناسی، شناخت و درک در کودکان همراه می شود و جهت درمان آن توصیه به استفاده از هورمون رشد با کاهش فیلتراسیون گلومرولی به زیر 60% می گردد.
در بالغین سوء تغذیه و افزایش کاتابولیسم پروتئینی از مشکلات مهم می باشد که استفاده از هورمون رشد در تصحیح این اختلال کمک کننده است. اگرچه خود هورمون رشد در بهبود عملکرد کلیوی موثر نمی باشد ولی بررسی ها نشان داده است که پیامبر ثانویه هورمون یا همان ILGF-1 می تواند در بهبود فیلتراسیون گلومرولی تا حدی موثر باشد.
5- کورتیزول و نارسائی کلیه
نیمه عمر کورتیزول در نارسائی کلیه افزایش می یابد، اگرچه تولید آن تغییری نمی کند ولی به علت کاهش تخریب و کاهش اتصال هورمون به پروتئين های خون مقادیر سرمی کورتیزول آزاد بالا می رود.
6- هورمون پاراتیروئید و نارسائی کلیه
با کاهش فیلتراسیون گلومرولی به زیر 50% مقادیر هورمون پاراتیروئید شروع به افزایش پیدا می کند. عمده ترین علت این افرایش کمبود ویتامین D فعال، کاهش کلسیم یونیزه و افزایش فسفر سرم می باشد. بنابراین می توان نتیجه گرفت که اختلال هورمون پاراتیروئید یک پاسخ جبرانی به اختلالات الکترولیتی و هورمونی دیگر است. با افزایش هورمون پاراتیروئید اختلال در استخوان سازی، کم خونی، افزایش رسوب کلسیم در عروق و در پوست، ضعف عضلانی و خارش بروز می نماید.
7- اختلال ویتامین D3
کلیه ها محّل اضافه شدن یک پیـوند هیـدروکسیل به ویتـامین D2 می باشد که با این اضافه شدن عملکرد
ویتامین ـ دی کامل می گردد. با نارسائی کلیه مقادیر سرمی ویتامین D3 کاهش دارد که خود بصورت کاهش کلسیم سرم، کاهش جذب روده ای فسفر و مقاومت بافتی نسبت به تأثیر هورمون پاراتیروئید ظاهر می شود. مطالعات نشان داده است استفاده از ویتامین D فعال مرگ و میر در بیماران همودیالیزی را کاهش داده است.
