عفونت های ویروسی در بیماران دیالیزی                                                                           دكتر سيد مويد علويان 

                                                                                                              فوق تخصص بيماري هاي گوارش و كبد

 

با توجه به افزایش قابل توجه تعداد بیماران همودیالیزی، اهمیت کنترل انتقال عفونت و حفظ کیفیت مطلوب زندگی در این بیماران بسيار حائز اهمیت است. تعداد بیماران همودیالیزی در سال 1378، 7060 نفر بوده که در مهر ماه سال 1385، به 13055 نفر رسیده است. با اینکه تعداد افراد دیالیزی در این 7 سال افزایش یافته، درصد مبتلایان به هپاتیت B در این بیماران از 8/3% در سال 78 به 6/2% در سال 85 و درصد مبتلایان به هپاتیت C در آن ها از 4/14% به 15/4% در سال 1385 رسیده است. این کاهش نشان دهنده تلاش همه جانبه مسئولان، پزشکان و پرستاران و احتمالاً افزایش آگاهی خود بیماران است. امیدواریم مجموعه حاضر، که با همت گروهی از همکاران به نگارش در آمده است، برای آموزش و ارائه خدمات بهتر به بیماران مفید واقع شود.

هپاتیت A :

 

ویروس هپاتیت A (HAV)، یک RNA ویروس از خانواده پیکورناویریده (Picornaviridae) است که به طریق روده ای(مدفوعی – دهانی) انتقال می یابد. آلودگی به این ویروس در کشور ما، مانند بسیاری از کشورهای در حال توسعه، معمولاًٌ در سنین کودکی و نوجوانی رخ می دهد و درصد قابل ملاحظه ای از بالغین در جامعه عمومی نسبت به این ویروس ایمن می باشند، لذا بروز هپاتیت A در بیماران دیالیزی بیش از جمعیت عادی نمی باشد. خوردن و آشامیدن کارکنان در بخش های بیمارستانی مهم ترین عامل خطر انتقال این عفونت است. تا کنون ابتلا به هپاتیت مزمن به علت عفونت حاد هپاتیت A گزارش نشده است. اگر چه برای این بیماری واکسن و ایمونوگلوبولین وجود دارد؛ به ندرت مورد مصرف پیدا می کند.

 

هپاتیت B :

ویروس هپاتیت (HBV) B، یک DNA ویروس از خانواده هپادناویرویده (Hepadnaviridae) است که برای اولین در سال 1965 در کشور آمریکا گزارش شد. HBV منجر به هپاتیت حاد و مزمن می شود که دوره کمون آن از 2 تا 6 ماه و به طور متوسط 120 روز است. عفونت HBV در اطفال کمتر از 10 سال و بالغین دارای نقص سیستم ایمنی، بدون علامت بروز می یابد. علائم بالینی این بیماری به صورت بی اشتهایی، خستگی، درد عضلانی، تهوع، استفراغ، درد شکم، زردی و علائم خارج کبدی، نظیر راش پوستی، درد و التهاب مفاصل تظاهر می یابند. بیماری حدود 1% از افراد مبتلا به عفونت حاد ویروس هپاتیت B، مزمن می شود که البته این آمار در بیماران همودیالیز بیشتر است و در مطالعات مختلف گاه به 30 تا 60% می رسد.

با توجه به راه های انتقال فراوانی که برای عفونت هپاتیت B وجود دارند و هم چنین در معرض خطر بودن بیماری همودیالیز از نظر انتقال خونی، مخاطی و پوستی، کنترل عفونت HBV در این دسته از بیماران از اهمیت ویژه ای برخوردار است.

عوامل خطر آلودگی به ویروس هپاتیت B در بیماران همودیالیزی، شامل طول مدت همودیالیز، تزریق خون و تعویض مرکز همودیالیز می باشند. انتقال ویروس از طریق وسایل، تجهیزات و سطوح آلوده، همچنین از بیمار به بیمار، از بیمار به کارکنان و برعکس به اثبات رسیده است. انجام دیالیز صفاقی در مقایسه با همودیالیز از خطر کمتر انتقال ویروس هپاتیتB  برخوردار است.

 

هپاتیت C :

ویروس هپاتیت (HCV) C، یک RNA ویروس از خانواده فلاوی ویریده (Flaviviridae) است که از راه پوستی، مخاطی، خون و فرآورده های خونی، سوزن آلوده و اقدامات جراحی انتقال می یابد. 70 تا 85% موارد عفونت حاد هپاتیت C، مزمن می شوند و در اغلب موارد بدون علامتند، به طوری که بیمار از آلودگی خود اطلاع ندارد. در بیش از دو سوم موارد، افراد آلوده نحوه انتقال ویروس را به یاد نمی آورند و عامل خطری را جهت انتقال ذکر نمی کنند. پس از کنترل هپاتیت B و اپیدمی های بیمارستانی آن در بخش های همودیالیز، هپاتیت C امروزه تبدیل به یک معضل بین المللی شده است و شایع ترین علت هپاتیت های ویروسی در بیماران دیالیزی است. مانند هپاتیت B، انجام دیالیز صفاقی با خطر کمتر انتقال ویروس هپاتیت C همراه است. پاسخ به درمان با اینترفرون آلفا در هپاتیت ویروسی C پس از یک سال درمان، بالغ بر 25% است. با توجه به اینکه تا کنون درمان مؤثری جهت این بیماری ارائه نشده است و تأثیر اینترفرون آلفا نیز به یک دوره زمانی کوتاه محدود می باشد. مهم ترین نکته در کنترل این بیماری رعایت دستورهای بهداشتی است.

 

هپاتیت D :

ویروس هپاتیت (HDV) D، یک RNA ویروس با پوشش ناقص است که برای حضور خود به عفونت فعال ویروس هپاتیت B(عفونت حاد هپاتیت B و یا حامل HBsAg) نیازمند است. انتقال این ویروس در بخش های همودیالیز در مطالعات متعددی نشان داده شده است. دستگاه همودیالیز بیماران HBsAg مثبت آلوده به این ویروس باید از بیماران HBsAg مثبت، که  آلوده به این ویروس نیستند، جدا شود و آن ها باید در اتاق جداگانه ای بستری گردند.

 

هپاتیت G :

ویروس هپاتیت (HGV) G، یک RNA ویروس از خانواده فلاوی ویریده (Flaviridae) است که از طریق غیر روده ای(غیر خوراکی)  انتقال می یابد. واکسیناسیونی علیه این ویروس وجود ندارد، بیماری زائی آن در فرآیند ایجاد هپاتیت نامشخص می باشد و تا کنون درمان مشخصی برای آن معرفی نشده است. ویروس دیگری تحت عنوان GBV-C در دهه نود کشف شد که از راه غیر دهانی به انسان انتقال می یابد و پاتوژنز آن در بیماری زائی کبدی نامشخص است. برای این ویروس نیز تا کنون درمان مؤثری پیشنهاد نشده است. GBV-C از نظر ژنتیکی 86 تا 95% مشابه ویروس هپاتیت G است.

 

ویروس TTV :

این ویروس، یک DNA ویروس از خانواده سیرسیسنوویریده (Circinoviridae) است که از راه غیر روده ای و عمدتاً تزریق خون انتقال می یابد. بیماری زائی آن نامشخص می باشد و درمان مؤثری نیز برای آن پیشنهاد نشده است. این ویروس در ابتدا در موارد هپاتیت بعد از تزریق خون شناسایی و معرفی گردید که منجر به افزایش آنزیم های کبدی می شد. اپیدمیولوژی انتقال این ویروس در بخش های همودیالیز کماکان مبهم است و بیماری زائی و نیز نحوه درمان آن نامشخص می باشد.

 

نکات کلی در روشهای انتقال :

این نکات عبارتند از :

1- انتقال از طریق پوست (انتقال از زخم پوستی)                2- انتقال مخاطی (انتقال مستقیم از غشاهای مخاطی)

3- تماس با ذرات خونی آلوده                                        4- تماس با مایعات آغشته به خون بدن

5- تماس با افراد ناقل مزمن

علاوه بر این، میزان HBV در حدود 100 تا 1000 ویریون در میلی لیتر، می تواند در سطوح محیطی، بدون وجود ذرات خون قابل مشاهده نیز وجود داشته باشد که خود می تواند در انتقال ویروس مؤثر باشد. پس در سطوحی که به طور ماکروسکوپی به خون آلوده نیستند نیز ممکن است این ویروس وجود داشته باشد و به کارکنان بیمارستانی انتقال یابد.

این نکته زمانی حائز اهمیت بیشتری خواهد بود که بدانیم ویروس می تواند در دمای اتاق و روی سطوح محیطی تا 7 روز زنده بماند. در مطالعات گذشته، HBsAg در مراکز دیالیز در سطوح گیره ها، قیچی ها، دکمه های کنترل و سایر قسمت های دستگاه دیالیز، که با دست تماس دارند، شناسایی شده است. بنابراین سطوح آلوده به خون که به طور متداول تمیز نمی شوند، یک منبع ذخیره و انتقال HBV می باشند. کارکنان مراکز دیالیز می توانند از طریق دست ها و دستکش ها در حین استفاده از تجهیزات و لوازم آلوده، ویروس را از این سطوح به بیماران منتقل کنند. بیشتر اپیدمی های HBV در مراکز دیالیز ناشی از موارد ذیل است:

1- انتقال متقاطع به بیماران از سطوح محیطی و لوازم آلوده کننده مانند گیره ها یا تجهیزات آلوده که به طور متداول پس از هر بار استفاده، استریل نمی شوند.

2- ویال های دارویی متعدد و محلول های داخل وریدی که به طور جداگانه برای هر بیمار استفاده نمی شوند.

3- داروهای  تزریقی که در محلی که نمونه های خونی حمل و نگهداری می شوند تهیه می شوند.

4- کارکنانی که هم از بیماران مبتلا به HBV و هم از بیماران مشکوک نگهداری می کنند.

موارد پیشنهادی جهت جلوگیری از انتقال عفونت شامل:

1- بررسی HBsAg ماهانه در بیماران مشکوک و کارکنان

2- جداسازی بیماران HBsAg- مثبت در یک اتاق جداگانه

3- اختصاص دادن کارکنان بهداشتی جداگانه برای بیماران  HBsAg- مثبت

4- جدا کردن تجهیزات و وسایل دیالیز برای بیماران HBsAg- مثبت

5- اختصاص دادن ظروف توزیع داروی جداگانه برای بیماران HBsAg- مثبت

6- تمیز و استریل کردن کلیه وسایل مصرفی(به جز یک بار مصرف) مانند گیره ها و قیچی ها، قبل از استفاده برای سایر بیماران

7- استفاده از دستکش یک بار مصرف جداگانه برای هر بیمار و یا وسایل و تجهیزات دیالیز و تعویض دستکش هنگام تعویض بیمار یا دستگاه های کاری دیگر

8- تمیز و استریل کردن تجهیزات و سطوح محیطی بخش دیالیز به طور متداول

با انجام آزمایش های سرولوژیک از نظر HBsAg، می توان بیماران جدید مبتلا به هپاتیت را جدا کرد. هر چند ممکن است این گونه به نظر برسد که موارد همودیالیز حاد با خطر انتقال بیشتر ویروس همراهند، انتقال عفونت در بیمارانی که به صورت حاد نیاز به دستگاه دیالیز و انجام همودیالیز پیدا می کنند، بسیار پائین تر از بیمارانی است که به صورت مزمن دیالیز می شوند. شاید علت آن مدت کوتاه تر تماس بیمار با تجهیزات و به طور کلی محیط و بخش همودیالیز باشد.

در حالت عادی عبور HCV از غشاء صافی ممکن نیست و علت آن اندازه پارتیکل ویروس است که 35 نانومتر می باشد و بسیار بزرگتر از منافذ غشاهای دیالیز است. عوامل خطر ساز انتقال HCV در مراکز دیالیز عبارتند از: سابقه تزریق خون و میزان واحدهای خون تزریقی، مدت همودیالیز، شیوه دیالیز و میزان شیوع عفونت HCV در آن مراکز.

امروزه با توجه به مصرف بیشتر اریتروپوپتین و به جای خون و آزمایش تمام خون ها از نظر عفونت های ویروسی، این موضوع کمتر مطرح است.

 

آزمایش های تشخیصی هپاتیت C و B  :

آزمایش های سرولوژیکی که جهت تشخیص هپاتیت B و C مورد استفاده قرار می گیرند، ممکن است در بیماران دچار عفونت هم زمان، بیماران با نقص و سرکوب سیستم ایمنی، مثل بیماران دارای نارسائی کلیه که تحت همودیالیزند یا گیرندگان پیوند، کارائی مناسب نداشته باشند و ضرورت انجام آزمون های مولکولی را مطرح سازند.

HBV: مهم ترین آزمون های تشخیصی برای شناسائی عفونت HBV، شامل آنتی ژن ها و آنتی بادی های ویروس هپاتیت B می باشند که با روش های رادیوایمونواسی (RIA) و آنزیم ایمونواسی (EIA) قابل بررسی اند. آنتی بادی علیه HBsAg، در نمونه خون بیمار مبتلا به HBV قابل سنجش می باشد.

- آنتی ژن و آنتی بادی علیه HBeAg: آنتی ژن e هپاتیت B در زمان عفونت فعال، مثبت می شود. این آنتی ژن در فاصله زمانی کوتاهی پس از HBsAg و قبل از Anti-HBc ظاهر می شود و وجود آن نشانه عفونت زائی، تکثیر و رپلیکاسیون ویروس است. حضور Anti-HBe می تواند نشانه کاهش عفونت زائی و افت تکثیر ویروس باشد.

- سنجش DNA هپاتیت B: روش PCR ضمن توانایی شناسایی ژنوم ویروس در سرم و سلول های منونوکلئر، حساس ترین روش است و توانایی شناسایی 10² × 5/2 ژنوم در هر میلی لیتر سرم را دارد.

HCV: اولین آزمایش در جهت تشخیص عفونت HCV، آزمایش غربالگری ELISA است.

در افراد با خطر پائین، مثل اهداء کنندگان خون، در صورتی که آزمایش ELISA مثبت باشد، ضروری است با آزمون RIBA وجود آنتی بادی ها بررسی شود. منفی بودن آزمون RIBA، نشانه پاسخ مثبت کاذب در آزمایش ELISA است. در افراد با خطر بالا لازم است که نتیجه Anti-HCV مثبت توسط آزمایش HCV-RNA تأیید شود. این آزمایش معمولاً به روش RT-PCR انجام می شود. اگر RT-PCR مثبت باشد، عفونت با ویروس تأیید می شود. منفی بودن نتیجه این آزمایش، احتمال مثبت کاذب بودن Anti-HCV را مطرح می کند، ولی با این حال باید با احتیاط تفسیر گردد، زیرا PCR می تواند به شکل متناوب در عفونت با ویروس هپاتیت C مثبت باشد، بنابراین تکرار آزمایش ها در یک فاصله زمانی مناسب توصیه می شود. در صورتی که بیمار با خطر بالا، آزمایش Anti-HCV منفی داشته باشد، لازم است پس از 12 هفته مجدداً آزمایش سرولوژی او بررسی شود. پاره ای از عفونت های ویروسی، نظیر آنفلوانزا یا دریافت واکسن آنفلوانزا می توانند به طور کاذب سبب مثبت شدن آزمایش Anti-HCV شوند که در این موارد باید از آزمایش های دقیق تر، نظیر HCV-RNA استفاده شود. جهت شمارش ویروس، آزمایش کمی RT-PCR اطلاعات جامع تری را از وضعیت بیماری ارائه می کند.

 

مواردی که نیاز به دقت بیشتری در توصیه به آزمایش های تشخیصی دارند :

الف- عفونت توأم هپاتیت B و D: درصورت عفونت توأم ویروس هپاتیت B و D احتمال دارد تولید برخی از آنتی بادی ها با تأخیر روی دهد.

ب- عفونت توأم هپاتیت B و C: احتمال عدم شناسایی HCV-RNA در نمونه سرم و پلاسمای بیماران وجود دارد، هر چند که در کبد این بیماران HCV-RNA مثبت است. عفونت با HCV می تواند HBV-DAN را سرکوب کند. ممکن است در آزمایش های سرولوژیک، HBsAg بیمار منفی گردد و فقط Anti-HBc مثبت گزارش شود.

ج- عفونت با ویروس هپاتیت B و آزمایش HBsAg منفی: در ابتدای عفونت با HBV، با وجود مثبت بودن HBV-DNA در نمونه های سرم پلاسما، ممکن است آزمایش HBsAg منفی باشد، ولی در فاصله زمانی کوتاهی مثبت خواهد شد. در این دوره، علائم بیماری هنوز آشکار نشده است.

د- عفونت با ویروس هپاتیت B، آزمایش HBsAg مثبت و Anti-HBC با گذشت زمان همچنان منفی خواهد بود.

ه- بیماران دچار نارسائی مزمن کلیه، به خصوص کسانی که همودیالیز می شوند: این بیماران به علت سرکوب سیستم ایمنی توانایی تولید Anti-HBC را ندارند. در این گروه بیماران، HBsAg، HBeAg و HBV-DNA مثبت می باشند. البته در صورت ابتلا به ویروس دارای موتاسیون در ناحیه Precore، آزمایش HBeAg منفی گزارش می شود. چون در برخی از مطالعات فراوانی موارد HCV-RNA مثبت در بیماران همودیالیزی Anti-HCV منفی تا حدود 30% گزارش شده است، در مواردی که پزشک علی رغم آزمایش Anti-HCV منفی بیمار همودیالیزی، به وجود بیماری هپاتیت C مشکوک است، انجام آزمایش PCR توصیه می شود.

و- گیرندگان پیوند: در این افراد به علت درمان با داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی و سیتوتوکسیک، با وجود ابتلا به عفونت هپاتیت B و آزمایش HBsAg مثبت، پاسخ آنتی بادی ناکافی است، لذا آزمایش Anti-HBC منفی است، ولی به علت تکثیر ویروس، آزمایش HBV-DNA مثبت خواهد شد. در گیرندگان پیوند که داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی و سیتوتوکسیک دریافت می کنند، تولید آنتی بادی توسط سیستم ایمنی به تأخیر می افتد، لذا در این گروه بیماران، شاخص های سرولوژیک منفی خواهد بود، ولی HCV-RNA مثبت گزارش می شود. در این صورت روش PT-PCR توصیه می گردد.

ز- عفونت با ویروس هپاتیت C، Anti-HCV منفی و HCV-RNA مثبت: در بیماران دچار نقص ایمنی، بروز آنتی بادی ضد ویروس هپاتیت C ممکن است مدت ها به تأخیر افتد. در این صورت آزمون های غربالگری و RIBA منفی گزارش می شوند، ولی HCV-RNA و PT-PCR مثبت خواهد بود.

 

روش های تزریق واکسن در بیماران همودیالیزی:

برای پیشگیری از عفونت هپاتیت C، واکسیناسیون مؤثری وجود ندارد. واکسیناسیون هپاتیت B به چند روش پیشنهاد شده است:

الف- دریافت سه دوز واکسن  gr µ20 داخل عضلانی که البته این روش با پاسخ دهی کمی همراه است.

ب- دریافت سه دوز واکسن gr µ40 داخل عضلانی که البته این روش با پاسخ دهی بهتری همراه است.

ج- دریافت سه دوز واکسن gr µ40 داخل عضلانی، همراه محرک های سیستم ایمنی، نظیر لوامیزول تایموپنتین، GM-CSF، اینترلوکین II و یا اینترفرون گاما.

د- تزریق داخل پوستی (Intradermal) به میزان gr µ10- 5 هر 7 تا 15 روز به میزان کلی 4 تا 8 دوز.

هـ تزریق دوز یادآوری داخل عضلانی هر 6 تا 12 ماه (توسط پاره ای از محققین توضیح داده شده است) تزریق داخل پوستی هر دو هفته یک بار به میزان gr µ5 در بیمارانی که به تزریق داخل عضلانی پاسخ نداده اند. هر چند در این روش تزریقات متعددی صورت می گیرد، در 100% موارد منجر به پاسخ ایمنی کامل به واکسن، حتی در افرادی که قبلاً به واکسن پاسخ نداده اند (Non Responders) می شود. امروزه کارائی بسیار بالای روش تزریق داخل پوستی، در مطالعات متعددی نشان داده شده است. دو عیب این روش این است که اولاً سطح ماکزیمم آنتی بادی در سرم در مقایسه با روش داخل عضلانی پائین تر است؛ لذا نیاز به دریافت دوزهای یادآوری متعدد دارد، ثانیاً بعضی اوقات سختی تزریق در این روش منجر به دریافت دوز ناکامی می شود. به طور کلی پیشنهاد می شود که از این روش در بیمارانی که به روش داخل عضلانی پاسخ نداده اند، استفاده شود.

استفاده از واکسن های جدید که دارای بخش های ایمونوژنیک ویروس pre-S₁ / S₂ آنتی ژن می باشند، با پاسخ بالاتر به واکسن، به خصوص در بیماران همودیالیزی و نارسائی کلیه همراه بوده است (قطعات Pre-S معمولاً ایمونوژنیک تر از قطعه S می باشند).

مطالعات مختلف نشان داده اند که دریافت واکسن قبل از نیاز بیمار به همودیالیز و ترجیحاً زمانی که کراتینین سرم کمتر از mg/dl 4 است، سبب پاسخ بهتر به واکسن هپاتیت B می شود. این پاسخ در بیمارانی که همودیالیز غیرمؤثر دریافت می کنند، معمولاً کمتر است.

به طور کلی اتفاق نظر بر آن است که از میزان gr µ40 واکسن هپاتیت B در عضله دلتوئید در 4 دوز 0، 1، 2، 6 و 9 برای دریافت پاسخ بهتر استفاده شود.

25 تا 50% کسانی که به تزریق سه دوز واکسن هپاتیت B پاسخ سرولوژیک نمی دهند، به تزریق دوز چهارم و 50 تا 70% آنها به تزریق سه دوز مجدد پاسخ می دهند. برای کسانی که پس از دریافت شش دوز واکسن، به آن پاسخ نمی دهند، مطالعه کنترل شده ای جهت توصیه های بیشتر وجود ندارد. چند مطالعه نشان دادند که پاسخ به واکسیناسیون مجدد در بیماران همودیالیز، که به تزریق اولیه چهار دوز واکسن پاسخ نداده اند، در 40 تا 50% موارد پس از دریافت دو یا سه دوز واکسن اضافی به میزان gr µ40 داخل عضلانی و در 64% موارد پس از دریافت 4 دوز اضافی واکسن به میزان gr µ10 داخل عضلانی، پاسخ مناسب ایجاد می شود.

 

روش های پروفیلاکسی بعد از مواجهه پوستی یا مخاطی از نظر هپاتیت B در کارکنان بخش های همودیالیز و پیوند :

1- در صورتی که فرد واکسن نزده باشد و بیمار HBsAg- مثبت باشد : دریافت یک روز HBIG به میزان cc/kg 06/0 و شروع واکسیناسیون هپاتیت.

2- در شرایطی که فرد واکسن نزده باشد و بیمار HBsAg- منفی باشد: شروع واکسیناسیون هپاتیت.

3- در شرایطی که فرد واکسن نزده باشد و وضعیت بیمار از نظر هپاتیت B نامشخص باشد: شروع واکسیناسیون هپاتیت.

4- در شرایطی که فرد قبلاً واکسن زده و ایمنی لازم را کسب کرده باشد (یعنی پس از واکسیناسیون HBsAb 10mlU/ml باشد) و بیمار هر وضعیتی از نظر HBsAg داشته باشد : هیچ اقدامی لازم نیست.

5- در شرایطی که فرد واکسن زده، ولی ایمنی لازم را کسب نکرده باشد و بیمار –HbsAg مثبت باشد :

در این حالت یکی از دو روش زیر لازم است :

الف- دریافت دو نوبت HBIG با دوز 0/06 cc/kg

ب- دریافت یک نوبت HBIG با همان دوز و شروع واکسیناسیون

6- در شرایطی که فرد واکسن زده، ولی ایمنی لازم را کسب نکرده باشد و بیمار –HbsAg منفی باشد : هیچ اقدامی لازم نیست.

7- در شرایطی که فرد واکسن زده ولی ایمنی لازم را کسب نکرده باشد و بیمار از نظر HBsAg وضعیت نامشخص داشته باشد : در صورتی که بیمار از نظر ابتلا به ویروس هپاتیت B در گروه پر خطر باشد، مانند حالت 5 عمل شود.

8- در صورتی که فرد واکسن زده باشد و از وضعیت پاسخ ایمنی خود مطلق نباشد و بیمار –HbsAg مثبت باشد : فرد باید از نظر HBsAb بررسی شود و چنانچه سطح آنتی بادی ناکافی باشد، یک نوبت HBIG با دوز cc/kg  06/0  دریافت و شروع به واکسیناسیون نماید.

9- در صورتی که فرد واکسن زده باشد و از وضعیت پاسخ ایمنی خود مطلع نباشد و بیمار –HbsAg منفی باشد: هیچ اقدامی لازم نیست.

10- در صورتی که فرد واکسن زده باشد و از وضعیت پاسخ ایمنی خود مطلع نباشد و بیمار نیز وضعیت سرولوژیک نامشخص داشته باشد: فرد باید از نظر Anti-HBs بررسی شود و در صورتی که سطح آنتی بادی ناکافی باشد، شروع به واکسیناسیون نماید.

درمان :

در درمان هپاتیت مزمن  B، از داروی اینترفرون آلفا با دوز 5 میلیون واحد روزانه یا 10 میلیون واحد، سه بار در هفته(پس از هر بار همودیالیز) و در درمان هپاتیت مزمن C، از این داور به میزان 3 میلیون واحد، سه بار در هفته استفاده می شود.

در بیماران همودیالیز، عوارض دارو بیش از  افراد عادی جامعه است. عوارض عبارتند از:

سندرم شبه آنفلوانزا، سرکوب مغز استخوان، و تغییرات عصبی – روانی. طول مدت درمان در بیمار هپاتیت مزمن B، 16 هفته و در بیمار هپاتیت مزمن C، 6 ماه تا یک سال است.

مصرف داروی ریباویرین در بیماران دیالیزی مبتلا به هپاتیت مزمن C ممنوع است.

مصرف لامیوودین در بیماران همودیالیزی مبتلا به هپاتیت مزمن B بلامانع است. دوز این داور در بیماران نارسائی کلیه، زمانی که کلیرانس کراتینین به کمتر از ml/min 50 رسیده و بیمار هنوز نیاز به همودیالیز نداشته باشد، باید تنظیم شود.

مصرف اینترفرون Pegylated در بیماران همودیالیزی بی خطر و با عوارض کمتری در مقایسه با اینترفرون معمولی همراه است.

سلامت شغلی و کنترل هپاتیت های ویروسی در بخش های همودیالیز و پیوند کلیه:

بیماران دچار نارسائی مزمن کلیه، که همودیالیز می شوند، ممکن است از طریق سایر بیماران مبتلا به آلودگی مزمن، آلودگی تجهیزات دیالیز و همچنین از طریق تماس دست کارکنان در بخش های همودیالیز، به هپاتیت های ویروسی مبتلا شوند.

 

ایمن سازی کارکنان شاغل در بیمارستان :

یکی از مقرون به صرفه ترین روش های پیشگیری از ابتلا به بیماری های قابل سرایت، ایمن سازی کارکنان بیمارستانی، به خصوص بخش های همودیالیز است. بر این اساس توصیه می شود کارکنان بخش دیالیز بر علیه ویروس هپاتیت B واکسینه شوند. کارکنان و بیماران بخش دیالیز، باید با اندازه گیری HBsAg و HBsAb هر 3 تا 6 ماه بررسی شوند تا از وضعیت ایمنی آنها علیه ویروس هپاتیت B اطمینان حاصل شود.

ایمن سازی کارکنان با واکسن هپاتیت B به صورت رایگان انجام می شود. توصیه می شود یک تا دو ماه پس از تزریق آخرین دوز واکسن هپاتیت B (پس از تزریق نوبت سوم)، آزمون HBsAb درگروه های پر خطر شغلی مانند پرستاران و پزشکان صورت گیرد.

در صورت تماس با خون بیمار دیالیزی مبتلا به هپاتیت، باید آزمایش های HBsAg و HBsAb در زمان تماس و 6 هفته بعد از آن انجام شود و اگر وضعیت HBsAb بیمار مثبت یا نامعلوم است، ایمنوگلوبین هپاتیت B تجویز شود.

احتیاط های استاندارد :

به منظور کاهش خطر انتقال میکروارگانیسم ها از منابع شناخته شده یا ناشناخته در بیمارستان، احتیاط های استاندارد به کار می روند. رعایت احتیاط های استاندارد برای تمام بیماران ضروری است ؛ بدون آنکه نوع بیماری آنها در نظر گرفته شود.

در مواقع مواجهه و تماس باهر یک از موارد ذیل باید احتیاط های استاندارد رعایت شوند :

- خون

- تمام مایعات، ترشحات و مواد دفعی بدن به جز عرق، بدون در نظر گرفتن وجود خون قابل رؤیت در آنها

- پوست آسیب دیده

- مخاط های بدن

 

شرح اصول احتیاط های استاندارد :

1- شستن دست ها:

دست ها باید بلافاصله پس از دست زدن به بیمار همودیالیزي، خون، مایعات بدن، ترشحات، مواد دفعی و وسایل آلوده، بدون در نظر گرفتن این نکته که از دستکش استفاده شده است یاخیر، شسته شوند. پس از در آوردن دستکش از دست، در فواصل تماس با بیماران و در سایر موارد لازم، دست ها باید شسته شوند تا از انتقال میکروارگانیسم ها به سایر بیماران، کارکنان یا محیط جلوگیری به عمل آید. اگر برای یک بیمار اقدامات تهاجمی یا کارهای مختلف صورت بگیرد، در فواصل این امور دست ها باید شسته شوند تا از انتقال آلودگی به قسمت های مختلف بدن بیمار جلوگیری شود.

2- استفاده از دستکش:

- هنگام دست زدن به بیمار همودیالیزي، نمونه های خون، مایعات، ترشحات، مواد دفعی بدن بیمار و وسایل آلوده در زمان خونگیری و سایر اقدامات تهاجمی عروقی، باید از دستکش استفاده کرد.

- قبل از تماس با مخاط آسیب دیده باید از دستکش استفاد کرد.

- اگر برای یک بیمار کارهای مختلف، نظیر اندازه گیری فشارخون و اقدامات تهاجمی صورت بگیرد، دستکش ها باید در فواصل انجام این امور تعویض شوند. هم چنین بعد از تماس با موادی نظیر مایعات بدن غیر از عرق، که ممکن است حاوی غلظت بالای میکروارگانیسم باشند، دستکش ها باید تعویض شوند.

- بلافاصله پس از استفاده از دستکش، قبل از دست زدن به سطوح و وسایل غیر آلوده و قبل از تماس با بیمار دیگر، باید دستکش ها را از دست ها خارج کرد.

3- ماسک، محافظ چشم، محافظ صورت و گان:

به منظور محافظت مخاط چشم، بینی و دهان، حین انجام کارهای تهاجمی یا فعالیت های مراقبت از بیمار که احتمال پاشیده شدن خون، مایعات بدن، ترشحات و مواد دفعی وجود دارد، باید از ماسک و محافظ صورت یا چشم استفاده کرد. به منظور محافظت از پوست و جلوگیری از آلوده شدن باید گان پوشید.

4- تجهیزات و وسایل مراقبت از بیمار:

- جمع آوری و انتقال تجهیزات و وسایل مراقبت از بیمار که با خون، مایعات بدن، ترشحات و یا مواد دفعی آلوده شده اند، باید به گونه ای باشد که از انتقال میکروارگانیسم ها به سایر بیماران و محیط جلوگیری به عمل آید.

- وسایلی که قابل استفاده مجدد می باشند و با پوست آسیب دیده، خون، مایعات بدن، یا مخاطات در تماس بوده اند، باید قبل از استفاده برای بیمار دیگر، با ماده گندزدائی مناسب بیمارستانی، پاک و تمیز شوند.

- هر نوع وسیله مراقبت از بیمار که از بخش های مختلف جهت تعمیر یا سرویس فرستاده شده است، باید با ماده گندزدائی مناسب بیمارستانی پاک شود.

5- ملحفه:

جمع آوری و انتقال ملحفه آلوده به خون، مایعات بدن، ترشحات یا مواد دفعی باید به گونه ای باشد که از مواجهه با پوست یا مخاط، آلودگی لباس و انتقال میکروارگانیسم ها به سایر بیماران و محیط جلوگیری به عمل آید. هرگز نباید ملحفه کثیف را روی زمین یا سطوح تمیز قرار داد.

6- سلامت شغلی و پاتوژن های منتقل شوند از راه خون:

- به منظور جلوگیری از آسیب دیدگی، حین جمع آوری و انتقال سوزن، اسکالپل و سایر وسایل نوک تیز باید بسیار احتیاط کرد و  فوراً آنها را داخل ظروف مخصوص اشیای نوک تیز قرار داد.

- هرگز نباید سرپوش سوزن ها را مجدداً روی سوزن های مصرف شده قرار داد. از هیچ روشی که باعث شود نوک سوزن یا اشیای تیز به طرف بدن قرار گیرد، نباید استفاده کرد. اگر در شرایط بالینی، گذاشتن سرپوش روی سوزن ضرورت دارد، با یک دست و با استفاده از یک پنس مخصوص یا وسیله مکانیکی برای نگه داشتن غلاف سوزن، این کار انجام شود.

- نباید با دست، سوزن مصرف شده را از سرنگ یک بار مصرف جدا کرد.

- سوزن مصرف شده را نباید با دست خم کرد، آن را نباید شکست یا دستکاری کرد.

سرنگ ها، سوزن ها یا وسایل تیز که قابل استفاده مجدد می باشند، باید داخل ظروف مقاوم در مقابل سوراخ شدن که روی آن ها برچسب و نشانه مخاطرات زیست محیطی وجود داشته باشد، قرار گیرند و به محل مناسب جهت تمیز و گندزدائی کردن حمل شوند.

- برای احیای بیمار، از کیف احیاء، قطعه دهانی (Mouthpiece) یا سایر وسایل تنفسی، به عنوان وسایل جایگزین روش تنفس دهان به دهان استفاده شود.

-به منظور جلوگیری از ابتلا به هپاتیت B، کارکنان بهداشتی باید علیه هپاتیت B واکسینه شوند.

- در صورت پاشیده شدن خون یا سایر مواد بالقوه عفونی به مخاط چشم، دهان یا سایر مخاط بدن یا فرو رفتن سوزن یا اشیای نوک تیز به بدن، مواجهه باید گزارش شود.

7- محل استقرار بیماران و مراقبت از آن ها:

برای تمام بیماران دچار هپاتیت B، لازم است اتاق خصوصی فراهم شود.

علاوه بر رعایت احتیاط های استاندارد، گاهی لازم است بر اساس نحوه انتقال عفونت یا میکروب(هوا، قطرات، تماس)، احتیاط های خاصی نیز رعایت شوند، مانند استفاده از اتاق خصوصی، تهویه هوای اتاق، استفاده از ماسک، گان، دستکش و شستن دست ها با ماده ضد عفونی کننده و کاهش جابجائی بیمار در بیمارستان.

،