آموزش و پیگیری درمان در بیماران دیالیزصفاقی                                                                               لیلا رحمانی

                                                                                                                                              کارشناس پرستاری

 

برنامه آموزشي در بيماران دياليز صفاقي

برنامه آموزشي بيماران تحت درمان دياليز صفاقي توسط پرستار انجام مي‌گيرد. آموزش صحیح در نزدیک شدن بیمار به یک زندگی کم خطر و تقریبا طبیعی نقش اساسی دارد. اهداف آن قادر ساختن بيمار به انجام دياليز صفاقي با حداقل مشکلات است. اين آموزش قبل از شروع دياليز صفاقي و کاتترگذاري آغاز مي‌شود. محتوي و روش آموزش براساس توانايي يادگيري بيمار تنظيم مي‌گردد. برنامه و ساعات آموزشي براساس توانايي درک و يادگيري بيمار در نظر گرفته شود (صبح خيلي زود و يا ديروقت قدرت يادگيري پايين مي‌باشد.).

 

برنامه آموزشي بيمار شامل: چگونگي عمل جراحي، مراقبت قبل و بعد از عمل، طريق انجام تعويض دياليز، تعويض پانسمان، آموزش علايم عفونت محل خروج کاتتر، تونل و صفاق، راه های ورود میکرب به داخل صفاق وراه های کاهش ریسک عفونت،  طريقه استحمام بعد از کار گذاشتن کاتتر، تغذيه و کنترل مايعات مي‌باشد. قبل از شروع دياليز صفاقي تا سه هفته بعد از کارگذاري کاتتر، پرستار برنامه آموزشي را به صورت تئوري،  عملي(ديداري، شنيداري) فرا مي‌دهد و بيمار از طريق ايفاي نقش به صورت عملي آموزش مي‌گيرد.  

 

موارد آموزشي به بيماران شامل:

قبل از کاتترگذاري تمام روش‌هاي درمان های جايگزيني ،نحوی عملکرد و مزایا و معایب هر روش براي بيمار شرح داده مي‌شود.

آگاهي از شرايط و چگونگي جراحي و کارگذاشتن کاتتر

نحوه جراحي، بيهوشي و چگونگي کارگذاري کاتتر براي بيمار توضيح داده مي‌شود. اطلاعات ارائه شده نبايد به اندازه‌اي گسترده باشد که اضطراب بيمار افزايش يابد.

بازديد از منزل: اين کار در 2 مرحله قبل  و بعد از شروع دياليز صفاقي صورت مي‌گيرد. در بازديد منزل بيمار تحت درمان دياليز صفاقي نکات زير مي‌بايست مورد توجه باشد.

-  وضعيت محل انجام دياليز: در صورتي که زمين با موکت يا فرش پوشيده باشد با کمک يک نايلون و سپس يک پارچه (بدون کرک مثل کتان، چلوار) روي زمين پوشانده شود و پارچه مرتب شتسشو داده شود.

-  دياليز در حمام، دستشويي، توالت، محل مرطوب، کنار پنجره، درب، پرده، محل عبورافراد، انجام نگيرد. دسترسي به آب تصفيه شده(آب سرد و گرم) درمکان انجام دياليز و يا نزديک آن ازضروريات مي‌باشد.

 

 طريقه انجام فرآيند دياليز صفاقي

- روش از طريق نمايش فيلم(تصويري)، عملي توسط پرستار آموزش داده مي‌شود. در هر جلسه از آموزش علاوه بر اين که تمام فرآيند انجام دياليز صورت مي‌گيرد. هدف از آموزش آن جلسه و انتظاري که از بيمار است گفته مي‌شود .هر جلسه آموزش بيشتر از 30 تا 40 دقيقه نباشد. تصاوير رنگي، نقاشي و انجام دياليز روي يک عروسک وسايل کمك آموزشي مناسبي براي کودکان بيمار مي‌باشد.

-  تا زماني که دست شستن به طور دقيق و به روش اسکراب انجام گرفته نباشد  قدم‌هاي آموزشي بعدي برداشته نمي‌شود.

-  بهتر است به کمک پيشبند‌هاي مخصوص که در آن ها کاتتر و کانکترتيوپ دياليز صفاقي تعبيه شده است به صورت عملي طريق انجام فرآيند دياليز صفاقي و تعويض پانسمان آموزش داده شود.

شروع برنامه اصلي دياليز صفاقي در مرکز دياليز توسط پرستار دياليز صفاقي انجام مي‌گيرد(درحالي که بيمار در حالت به پشت خوابيده باشد). پرستار به مدت زمان ورود و خروج مايع دقت دارد.در صورت تسلط بيمار و يا همراه وي در انجام دیالیز، آنان قادر خواهند بود که دياليز را  به تنهايي در منزل انجام دهند.

با تسلط بيمار به انجام دياليز، به مسائل و مشکلاتي که حين انجام اين نوع دياليز رخ مي‌دهد اشاره مي‌شود علت بروز و اقدامات لازم براي رفع آنان گفته مي‌شود. نحوه تعويض پانسمان، نکات لازم درخصوص رژيم غذايي، تعادل مايعات و نکاتي که نياز به گزارش اورژانس يا غير اورژانس به مرکز دياليز است،  به صورت کتبي (علاوه بر توضيح شفاهي) در اختيار بيمار و خانواده وي قرار مي‌دهيم.

 

طريقه تعويض پانسمان محل خروج کاتتر

اهميت روش تعويض پانسمان، جلوگيري از ضربه و کشيده شدن کاتتر به بيمار وخانواده وي گفته مي‌شود و طريقه تعويض پانسمان به صورت عملي انجام مي‌شود. محل خروج کاتتر از پوست فقط با سرم شتشو تمیز و با گاز استریل آغشته به پماد جنتامایسین یا ماپروسین پانسمان می شود.  

 

طريقه استحمام بعد از کارگذاشتن کاتتر:

مادامي که پزشک اجازه ندهد بيمارحق بازکردن پانسمان و خيس کردن محل خروج کاتتر خود را ندارد(تا قبل از اپي تلياله شدن محل خروج کاتتر) بهتر است قبل از استحمام پانسمان باز شود از حمام‌هاي داغ و طولاني، غوطه‌ور شدن در وان و سونا پرهيز نمايند و در زمان استحمام و شستشو از کشيدگي و آويزان شدن کاتتر جلوگيري به عمل آورده و بعد از استحمام، محل خروج کاتتر پانسمان شود.

 

رژيم غذايي

در دياليز صفاقي سموم به تدريج و مداوم خارج مي‌گردد. لذا محدوديت رژيم غذايي اين بيماران از بيماران تحت درمان همودياليز کمتر مي‌باشد .برای آموزش در این مقوله ابتدا تمام دسته های مواد غذایی به بیمار شناسانده می شود.

مايعات و سديم: در اين گروه از بيماران مقدار مصرف سديم و مايعات رژيم غذاي آزاد مي‌باشد(در صورت طبيعي بودن فشار خون) البته باتوجه به  تحقيقات انجام شده محدوديت نمک در بهبود اولترافيلتراسيون مفيد مي‌باشد.

با تغيير نوع محلول دياليز برداشت حجم مايع تنظيم مي‌گردد دريافت 4 گرم سديم و مصرف مايعات مطابق با حس تشنگي مورد قبول است به شرط آن كه روش دياليز طوري تنظيم گردد که بيمار احتياجي به مايع و يا نياز به افزايش دفعات دياليز پيدا نکند.

پتاسيم: باتوجه به اين که در محلول دياليز صفاقي پتاسيم وجود ندارد پتاسيم در اين بيماران راحت‌تر تحت کنترل مي‌باشد

فسفر: کنترل فسفر در بيماران دياليزی مسئله مهمي است. براي مصرف پروتئين کافي نياز اجباري به مصرف فسفر زياد است زيرا غذاهايي که حاوي پروتئين بالا مي‌باشند داراي فسفر فراوان هستند. از طرفي برداشت فسفر در دياليز صفاقي نسبت به همودياليز از تداوم 24 ساعته برخوردار است لذا مشکل هيپرفسفاتمي در اين بيماران کمتر ديده مي‌شود.

ويتامين‌ها و ساير مواد معدني: باتوجه به دفع ويتامين‌هاي محلول در آب در دياليز صفاقي اين بيماران نياز به مواد غذايي حاوي ويتامين‌ها، سبزيجات و ميوه تازه دارند..  

به طور خلاصه مصرف رژيم پرفيبر و سبزيجات در جلوگيري از بروز يبوست اهميت دارد .در رژيم غذايي آنان بايد گوشت قرمز، سفيد، قارچ، سفيده تخم مرغ و سويا گنجانده شود.(پرپروتئين) رژيم غذايي اين بيماران آزاد بوده وفقط از نوشيدن آب ميوه پرهيز نمايند (افزايش ناگهاني پتاسيم) کالري در حد نياز روزانه مصرف کنند و از اضافه وزن بيش از حد طبيعي اجتناب کنند زيرا افزايش فشار خون، مشکلات هيپرلپيدمي و مشکلات قلبي.. به دنبال دارد.

به بيماراني که ادرار دارند تأکيد مي‌شود که هر هفته يکبار حجم ادرار 24 ساعت را جمع‌آوري کنند در صورتي که حجم آن کاهش يافته باشد يا در صورت ادم بالاتر از مچ پا به مرکز گزارش دهند.بهتر است اولترافيلتراسيون دياليز صفاقي در 24 ساعت حداکثر 800 تا 1000 ميلي‌ليتر باشد.

 

مراحل تعويض محلول دياليز

مرحله اول

درب و پنجره‌ها را ببنديد .وسايل گرم کننده و يا سردکننده خاموش باشد.دياليز در محل رفت و آمد  و جاي مرطوب مثل حمام و دستشويي انجام نشود.

لباس راحت و مناسب و بدون پرز بپوشيد.ساعت و انگشتر و دستبند خود را درآوريد .ناخن‌ها کوتاه و بدون لاک و موي بلند پشت سر بسته شود.

ماسک را بر روي بيني و دهان خود بزنيد.

دستهايتان را به مدت 3 دقيقه با آب و صابون به طريق اسکراب بشوييد. دقت کنيد آب به سمت نوک انگشتان برنگردد. با دستمال ابتدا انگشتان، سپس ساعد را خشک کنيد.

ميز، صندلي و پايه سرم را با مايع ضد عفوني کننده تميز کنيد(هرکدام با دستمال کاغذي جداگانه و به يک جهت تميز شود) وسايل موردنياز دياليز را آماده و ضد عفوني کنيد که شامل:                        1- محلول دياليز         2-  سرپوش کاتتر                      3-   2عدد کلامپ               4-  الکل

سرم را از 5 نظر چک کنيد.

1-  نوع محلول مصرفي با دستور پزشک مطابقت داشته باشد.                             2-  باز نبودن پوشش خارجي محلول دياليز   

3-  تاريخ انقضاء محلول                                                     4-  درجه حرارت محلول                                                         5 -    شفاف بودن محلول

سرپوش کاتتر را از 2 نظر بررسي کنيد:

1-  تاريخ انقضاء                          2-  بسته بودن پوشش خارجي آن

پوشش خارجي سرپوش کاتتر و محلول دياليز با مايع ضد عفوني کننده تميز کنيد.

مرحله دوم

-  کاتتر را از کمربند خود خارج کنيد.

-  براي دومين مرتبه دستهايتان را مثل قبل بشوييد و خشک کنيد.

-  پوشش خارجي محلول را باز کنيد. يک عدد کلامپ را به محل ورودي محلول بزنيد.

-  پلمپ محلول را شکسته و ست سرم را به داخل سرم فرو کنيد.

-  سرست سرم را زير کيسه پر سرم گذاشته و کيسه خروجي را آزاد کرده و روي زمين بگذاريد.

مرحله سوم:

دست هايتان را الکل بزنيد.

سر کانکتر تيوپ بين انگشت شصت و اشاره و سرست سرم بين انگشت اشاره و سوم قرار دهيد.

ابتدا سرپوش ست سرم را باز کرده سپس درپوش کانکتر تيوپ را درآوريد و اين 2 قسمت را به هم وصل کنيد .قسمت بدون پوشش کانکتر تيوپ و ست سرم به جاي خورده نشود.

پيچ سفيد کانکتر تيوپ را باز کنيد تا مايع از صفاق خارج شود.

با سرفه و خم شدن و اطمينان از خروج کامل مايع پيچ سفيد کانکتر تيوپ را ببنديد.

کلامپ را از راه ورودي باز کرده تا هواي کل مسير به داخل کيسه خروجي حرکت کند. کلامپ را به راه خروجي بزنيد و پيچ سفيد را مجدداً باز کنيد تا مايع وارد صفاق شود.

بعد از ورود حجم محلول مورد نظر کلامپ دوم را به راه ورودي سرم بزنيد.

دست هايتان را الکل بزنيد و پيچ سفيد کانکتر تيوپ را ببنديد.پوشش سرپوش کانکتر تيوپ را باز کنيد.

ست سرم را از کانکتر تيوپ جدا و سرپوش کانکتر تيوپ را به آن ببنديد.

مايع تخليه شده از 2 نظر چک شود:     1-  ميزان حجم تخليه شده2-   شفافيت محلول خارج شده

 تمام اطلاعات دياليز در دفترچه دياليز يادداشت شود.

محلول خارج شده در فاضلاب تخليه شود.

 

کنترل و ارزيابي بيمار

يک هفته پس از آغاز دياليز، بيمار جهت کنترل وضعيت عمومي و بررسي وجود يا عدم وجود عفونت در محل خروج کاتتر، تونل زيرجلد کاتتر، صفاق،به مرکز دياليز مراجعه مي‌کند.

در ارزيابي کفايت دياليز صفاقي، وضعيت کلينيکي بيمار اهميت زيادي دارد. توجه دقيق بر روي علايم آشکار اورمي، مقادير آزمايشگاهي، افزايش سطح مايع در بدن[1] و علايم غير آشکار مانند وضع خواب، اختلال در تمرکز، بي‌اشتهايي و شاخص‌هاي تغذيه‌اي (وزن و سطح آلبومين) از عوامل مهم ارزيابي مي‌باشد، همکاري بيمار با دستورات تجويزشده بايد در ارزيابي کفايت دياليز موردنظر باشد.

در پرونده بيماران برگ ‌هايي جهت ثبت شاخص‌هاي بررسي شده وجود دارد(ميزانKT/Vماهانه، PET، حجم ادرار24ساعته، ،وزن، ،فشارخون، اولترافيلتراسيون شاخص‌هاي بيوشيميايي خون) پرستار در صورت غير طبيعي بودن موارد بررسي شده در بيمار،  موضوع  را  به پزشک اطلاع مي‌دهد. بررسي Tunnel Exitite, Exit Site در هر بار مراجعه انجام مي‌شود.

پيگيري بيمار

آزمايشات روتين

آزمايشات بنا به جدول زمان‌بندي ذکرشده توصيه مي‌شود.

آزمايشاتي که بصورت ماهيانه انجام مي‌گيرند:

CBC diff, FBS, Cr., BUN, Na, K, Ca, P, Pro, Alb, GFR, Alkph, Uric Acid.

آزمايشاتي که هر سه ماه يک بار انجام مي‌گيرند:

Ferettin, Serum Iron, TIBC, SGOT, SGPT, ESR, Chol, TG, HDL, LDL, CRP.

آزمايشاتي که هر شش ماه يک بار انجام مي‌گيرند:

HbsAg, HbsAb, HcvAb, HIV, PTH.

Kt/v  و Crcl. حداکثر هر 2 ماه يکبار (بنا به شرايط مرکز بعضي از بيماران هر ماه) محاسبه مي‌گردد.

PET هر 6 ماه و پس از درمان کامل پريتونيت و يا جهت بررسي نارسايي اولترافيلتراسيون انجام مي‌شود.

 

معيارهاي کفايت دياليز

هدف اوليه دياليز دستيابي به بهترين وضعيت فيزيولوژيکي ممکن براي بيمار و جلوگيري از بروز عوارض ناشي از مسموميت اورميک يا در دسترس قراردادن امکانات دياليز در حد توان و ايجاد تسهيلات اقتصادي در اين زمينه است.

ميزان دريافتي دياليز براي يک بيمار از طريق اندازه‌گيري يکي از اين دو عامل مشخص  مي‌شود. کليرانس کراتي‌نين (به ازاء 73/1 متر مربع از سطح بدن) يا کليرانس اوره نرمال (به ازاء کل آب بدن V و Kt/v)

اندازه‌گيري  کليرانس کراتينين  

 يکي از معيارهايي که براي سنجش توانايي دياليز در خارج نمودن املاح سمي از بدن به کار مي‌رود بررسي کليرانس مواد سمي ازقبيل اوره يا کراتينين است.    

Kt/v

شاخص Kt/v مهم‌ترين شاخص براي تعيين دفعات دياليز در حال حاضر مي‌باشد که بيشتر روي ميزان خروج اوره تأکيد دارد.سطح اوره پلاسما از يک طرف به توليد اورۀ بدن و از طرف ديگر به خروج اوره از بدن بستگي دارد و توليد اوره در بدن نيز به نسبت کاتابوليزه( (P C R ربط دارد. بنابراين ممکن است سطح اوره پلاسما پايين باشد درحالي که هم مقدار خروجي کم و هم ميزان توليد و يا نسبت کاتابوليزم پروتئين کم شده باشد. به همين دليل ميزان خروج اوره يا به عبارتي کليرانس اوره به اندازه‌گيري سطح پلاسمايي اوره در بدن ارجح است.

اکثر محققين مقادير Kt/v هفتگي اوره بيش از 7/1 تا 2 و يا کليرانس هفتگي کراتينين حداقل 60-50 ليتر بر 73/1 مترمربع سطح بدن را شرط کفايت دياليز صفاقي سرپايي مداوم مي‌دانستند و براي بيماران تحت CCPD اين مقادير 1/2 و 63 ليتر بر 73/1 مترمربع به ترتيب براي Kt/v و کليرانس هفتگي کراتينين در نظر گرفته مي‌شود.

BsA: 73/1 × [7×1440×(Kpc+Krc)] = WCC

WCC = Weekly Creatinine Clearance

Kpc = Peritoneal Creatinine Clearance (mL/min)

Krc = Residual Renal Clearance of Creatinine (mL/min)

BsA = Body Surface Area (MZ)

856/1 + Log H725/0 + LogW415/0 = Log A    BsA

      A = B.S.A

        H = Height (cm)

  West = Weight (Kg)

امروز با وجود نرم‌افزارهاي مخصوص به راحتي PET, PCR, Kt/v و کليراني کراتينين محاسبه مي‌شوند.

بايد به اين نکته توجه کردکه ميزان Kt/v هفتگي قابل قبول در دياليز صفاقي (2-7/1 واحد) کمتر از ميزان قابل قبول در همودياليز (6/3 واحد) است. با وجود اين تفاوت،بيماران تحت دياليز صفاقي حال عمومي خوب و ميزان بقاي دوساله معادل بيماران تحت درمان همودياليز دارند. ميزان آن را به فاکتورهاي متعددي نسبت می دهند مثل دفع تدريجي سموم، محدوديت کمتر غذا،وجود ادرار. البته نياز به تحقيقات بيشتري است.

روش اندازه‌گيري Kt/v در دياليز صفاقي

Kr کليرانس اوره بوسيله کليه‌ها + Kp کليرانس اوره به وسيله صفاق = K

هفتگي، روزانه = T

(توصيه مي‌شود وزن ايده‌آل بيمار در نظر گرفته شود.) وزن خشک × 6/0=حجم انتشار =      v

 

 

اوره دياليز 24 ساعته                 اوره همزمان پلاسما

 

 

 

 

       حجم مايع خروجي از حفره صفاق طي 24 ساعت ×                                                                 Kp =

 

 

اوره ادرار 24 ساعته                  اوره همزمان پلاسما              P

 

 

 

                                                                                         

      حجم ادرار 24 ساعته ×                          Kr =                                                                          

PCR(mg/day)=10/76(Ga×1/46)                 

اوره توليد شده برحسب Gu=        mg/min

1440 / ميزان اوره 24 ساعته برحسب ميلي گرم (ادرار + محلول دياليز)= Gu

دريافت پروتئين درحد مناسب با دياليز و يا در نظرگرفتن ميزان کاتابوليسم پروتئين اهميت دارد. سرعت کاتابوليسم پروتئين باید حداقل 9/0 گرم به ازاي هر کيلوگرم از وزن بدن در روز باشد.

روش نمونه‌گيري جهت محاسبه Kt/v و کليرانس کراتينين در بيماران تحت درمان دياليز صفاقي

1- نمونه‌گيري ازمحلول دياليز :دربيماران دياليز صفاقي مي‌توان کيسه‌هاي خروجي در24 ساعت را خوب تکان داد. و 1%حجم تخليه شده از هر کيسه را با سرنگ کشيده و با هم مخلوط کرده و از آن يک نمونه جهت اندازه‌گيري ميزان اوره، کراتينين و قند به آزمايشگاه ارسال شود.

2- نمونه‌گيري از سرم: در بيماران دياليز صفاقي مداوم سرپايي (CAPD) هر موقع براي اندازه‌گيري از سرم مناسب است

3- جمع‌آوري ادرار 24 ساعته: نمونه ادرار 24 ساعته جهت تعيين حجم ميزان اوره و کراتينين ارسال مي‌شود. درصورتي که حجم ادرار 24 ساعته از cc200 کمتر باشد براي 48 ساعت جمع‌آوري مي‌شود.

 

تست تراوايي پرده صفاق Peritoneal Equilibration Test (PET)

PET يک تست استاندارد براي تعيين نوع پرده صفاق در انتقال مواد محلول، جذب گلوکز و مقدار خالص اولترافيلتراسيون مي‌باشد.  

برای تعیين نوع منافذ صفاق نیاز به اندازه گیری نسبت غلظت کراتينين و اوره مايع به پلاسما در ساعات 0، 2، 4بعد از ورودغلیظ ترین محلول دیالیز(4.25%) به داخل صفاق است و همچنين محاسبه نسبت گلوکز D/D₀   در ساعات 2 و 4 است.

اطلاعات به دست آمده را جهت تعيين اين که صفاق فرد از نظر تراوايي در کدام از گروه‌هاي 4گانه PET است مورد محاسبه قرار مي‌دهيم.

4 گروه PET عبارتند از:  کم[2]،  متوسط کم [3]،  متوسط زياد[4]  و زياد[5].

براي سهولت کار جدولی تهيه شده که به کمک آن گروه هر بيمار تعيين مي‌گردد.

با در دسترس بودن نرم افزار مربوطه با وارد کردن تمام اطلاعات و مقادير آزمايشگاهي  مي‌توان به نوع صفاق پي برد.

 

جدول : تقسيم‌بندي استاندارد شده از نظر سرعت تراوايي صفاق

 

Drain Volume	D/D0 Glucose	D/P Creatinine	D/P Urea	Trans port
2084-1580	25/0-12/0	03/1-12/0	09/1-98/0	High (H)
2368-2085	38/0-26/0	81/0-65/0	97/0-91/0	High Average (H.A)
3650-2369	49/0-39/0	64/0-50/0	90/0-84/0	Low Average (L.A)
3346-2651	61/0-50/0	49/0-34/0	83/0-75/0	Low L

 

در تفسير آزمايش PET مي‌توان به اين مهم پي برد که در نوع پرده صفاق High کليرانس مواد بالا و اولترافيلتراسيون کم مي‌باشد که مي‌تواند ناشي از افزايش جريان خون صفاق و يا افزايش منافذ درشت صفاق دانست و در نوع پرده صفاق Low کليرانس مواد پايين و اولترافيلتراسيون بالا دارد که ناشي از اسکلر و فيبروز شدن پرده صفاق باشد.

هرچه سرعت تبادل پرده صفاق سريع تر باشد مسلماً مجبور به کاهش مدت ماندگاري محلول دياليز و يا مصرف محلول‌هاي با عامل اسموتيک بالاتر هستيم.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                            

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

،