عوارض دياليز صفاقي                                                                                                   دكتر ايرج نجفي

                                                                                                                  فوق تخصص نفرولوژي

 

 

پروسه دياليز صفاقي  مجموعا" 5 گروه عوارض را به دنبال دارد:

1- عوارض مكانيك  2- عوارض متابوليك    3- عوارض عفوني   4- عوارض پرده صفاقي    5- عوارض كاتتر صفاقي

 

عوارض مكانيك

به خاطر وجود مايع داخل شكم، فشار داخل شكم بالا مي رود به طور متوسط هر ليتر مايع در شكم باعث افزايش فشار به ميزان 2/2 سانتي متر آب گرديده و خصوصا" در وضعيت نشسته بالاترين فشار هيدرواستاتيك در شكم ايجاد مي گردد. سرفه كردن، خم شدن يا زور زدن درهنگام اجابت مزاج باز هم اين فشار را بالاتر مي برد. يك سري عوارض مكانيكي از قبيل فتق، نشت به ديواره شكم و دور كاتتر، هيدرو توراكس، درد كمر ناشي از اين فشار بالا مي باشد.

فتق: در 10 تا 20% بيماران در طي دياليز صفاقي ممكن است فتق ديده شود كه مي تواند اپي گاستريك، دور كاتتر نافي، اينگواينال و راني باشد. معمولا" در معاينه اين فتق ها به راحتي رويت مي شوند. مي توان از سونوگرافي و CT اسكن با تزريق ماده حاجب داخل مايع دياليز جهت تشخيص موارد مشكوك استفاده نمود. بعضا" اين فتق ها باعث افزايش بروز پريتونيت در بيماران مي گردد. درمان اين فتق ها جراحي است و تا ترميم كامل زخم، 15 تا30 روز،  بهتر است بيماران، همو دياليز موقت گردند.

 

نشت: نسبت به فتق از شيوع كمتري برخوردار است. اگر از دور كاتتر صورت گيرد معمولا" زودرس است و پانسمان را خيس مي كند و با تماس test tape ادراري به ناحيه خروج كاتتر وجود قند بالا دراين ترشح به اثبات مي رسد و درمان آن قطع موقت دياليز صفاقي براي 15 تا30 روز مي باشد. معمولا" اين نشت ها به اين طريق درمان مي گردند، در صورت عود مجدد، جاي كاتتر بايد تعويض گردد.

نشت مايع به جدار شكم: به خاطر وجود نقص هاي آناتوميك در جدار شكم مايع صفاقي از اين طريق ما بين عضلات زير پوست و به ناحيه اسكلروتال و لابيا نشت مي كند. بعضا" كه اين نشت سريع و ناگهاني و درحجم بالاست به خاطر وجود درد و تورم موضعي در زير شكم معمولا" به صورت غير قرينه خودش را نشان مي دهد ولي در پاره اي از موارد بيمار به علت نقص در بازگشت مايع، اضافه وزن و احتمال وجود نارسايي در اولترافيلترسيون به پزشك مراجعه مي نمايد. دراين حالت با انجام يك تعويض سريع به راحتي مي توان اشكال در اولترافيلتراسيون را كنار گذاشت، چون معمولا" مايع برگشتي باز هم به صورت كامل تخليه نمي گردد. اقدام بعدي جهت تشخيص قطعي در صورت لزوم مي تواند سي تي پريتونوگرافي يا ماده حاجب تزريقي باشد. درمان مشابه حالت قبل است.

هيدروتوراكس: عمدتا" در پلور راست ديده مي شود و در كنترل قند مايع پلور، قند بسيار بالاست. بعضا" با تزريق تالك يا تتراسيكلين يا خون اتولوگ به داخل پلور سوراخ هايي كه در پلور باعث بوجود آمدن آن مي شوند، بسته شده و بعد از 15 تا 30 روز مي توان دياليز صفاقي را مجددا" شروع كرد.

درد كمري: وجود مايع در حفره شكم، باعث لوردوز شديد كمري گشته و در بيماران مستعد، دردهاي ديسك و سياتال‍‍ژي و ستون مهره تشديد مي يابد. درمان آن مدرسه كمري(Back school) است.

 

عوارض متابوليك

جذب گلوكز: با توجه به قند بالاي مايع دياليز صفاقي، و جذب 60 تا80% آن درطول دياليز، حدود 150 گرم قند

روزانه وارد بدن شده و600 كالري يعني تقريبا" يك چهارم كالري مورد احتياج يك فرد 70 كيلويي را تامين مي كند. چاقي حدود 5 كيلو در سال اول بعد از دياليز در بسياري از بيماران ديده مي شود. اين اضافه وزن و جذب قند باعث ترشح انسولين گرديده، در زمينه مقاومت به انسوليني كه در بيماران CRF موجود است عوارضي را از قبيل هيپر تري گليسيريدمي به دنبال خواهد داشت.

اختلال ليپيدها: بيماران دياليز صفاقي مانند ساير بيماران با نارسايي مزمن كليه، كلسترول بالا، LDL بالا و HDL پائين دارند. درمان با استاتين و فيبرات جهت طبيعي كردن پروفايل چربي اين بيماران ضروري است. مصرف ويتامين E، و اسيدهاي چرب امگا 3 نيز احتمالا" كمك كننده خواهد بود.

از دست دادن پروتئين:  درجريان دياليز صفاقي خصوصا" درآن هايي كه high  transporter هستند با، يا بدون پريتونيت، مقاديري آلبومين از طريق صفاق از دست مي رود كه مي تواند هيپوآلبومينمي را در اين بيماران به دنبال داشته باشد. هيپوآلبومينمي معمولا" همراه با افزايش مرگ و مير است، لذا رژيم غذايي مملو از پروتئين بايد براي بيماران دياليز صفاقي تجويز گردد.

هيپوناترمي به دنبال مصرف آب زياد و هيپر ناترمي درشرايطي كه دياليز صفاقي باكمك سايكلر(CCPD) انجام شود، امكان پذير است. هيپوكالمي در صورت عدم مصرف ناكافي ميوه و سبزيجات و هيپركالمي در صورت عدم انجام به موقع دياليز ديده مي شود.

هيپركلسمي در بيماراني كه مايع دياليز با كلسيم بالا(75/1 ميلي مول در ليتر )، همراه با فسفات بايندرهاي كلسيمي و ويتامينD فعال مصرف مي كند  بالنسبه شايع است. توصيه مي گردد با كنترل منظم كلسيم سرم، در صورت پيدايش اين عارضه، از دوز كلسيم و ويتامين D خوراكي كاسته و محلول دياليز به نوع كم كلسيم آن(25/1 ميلي مول درليتر)تبديل گردد.

افزايش لاكتات سرم: لاكتات بالاي مايع دياليز صفاقي كه براي درمان اسيدوز بيماران با نارسايي انتهايي كليه به كار گرفته مي شود، معمولا" توسط كبد به بيكربنات تبديل مي گردد. در بيماري هاي پيشرفته كبدي، كمبود ويتامين و يا آن هايي كه تركيبات كاهنده قند خون مصرف مي كنند، احتمال تجمع لاكتات در سرم و ايجاد اسيدوز لاكتيك بالا مي رود. در اين شرايط فقط از محلول هاي صفاقي حاوي بيكربنات بايد استفاده نمود.

 

عوارض عفوني

پريتونيت : به عنوان مهم ترين عارضه و پاشنه آشيل دياليز صفاقي در سال هاي قبل شناخته مي شد. در حال حاضر با پيشرفت، نحوه وصل(connectology) وپيدايش Y سيستم دو كيسه ايي از شيوع آن به شدت كاسته شده است به طوري كه در پاره اي از مراكز به يك بار در هر 4 سال تقليل يافته است. خوشبختانه اين پريتونيت ها نيز به آساني، بدون بستري در بيمارستان، درحالت سرپايي از طريق تجويز آنتي بيوتيك داخل صفاق بهبود مي يابد.

ورود ميكروب به داخل حفره صفاق درحالي رخ مي دهد كه فعاليت ضد ميكربي بدن به خاطر دفع ايمونوگلوبين lgG از صفاق و از بين رفتن فعاليت لكوسيتي ناشي از PH پايين 5 و اسمولاليته بالا 3/1 تا 8/1 برابر پلاسماي طبيعي و آنيون لاكتات محلول هاي دياليز صفاقي، شرايط را براي بروز كلينيكي اين عارضه فراهم مي نمايد.

معمولا" بيماران با كدورت مايع برگشتي  و درد در تمام شكم گاها" تب يا اسهال مراجعه مي نمايند. در كنترل آزمايشگاهي، لكوسيت مايع صفاق بالاي 100 و در Diff، بالاي 50% لكوسيت ها پلي گزارش مي گردد. بعضا" در رنگ آميزي گرم مستقيم، امكان رؤيت ميكروب يا قارچ فراهم مي شود. كشت عموما" بين 50 تا90% موارد نوع ارگانيسم را نشان مي دهد.

جهت بالا رفتن درصد كشت هاي مثبت بايد  cc50 از مايع برگشتي را در دور g 3000 به مدت 15 دقيقه سانتريفو‍ژ كرد و سديمان آن را با cc5 سالين استريل رقيق كرده و درمحيط كشت خون استاندارد تزريق نمود. ميكرب هاي گرم مثبت( استاف اپي درميديس، اورئوس و استرپتوكوك) تا 80% موارد پريتونيت را شامل گشته و مابقي از گونه هاي گرم منفي از قبيل كلي فرم، كلبسيلا، آن‍تروباكتر و پسودوموناس تشكيل مي گردند. كانديدا و توبركولوز به صورت نادر ديده مي شوند. بين 5 تا50 % موارد، نتيجه كشت ها منفي است.

درمان پريتونيت در وحله اول آنتي بيوتيك هايي است كه روي گرم مثبت ها اثر خوبي دارند(سفازولين، وانكومايسين) و هم چنين پوشش خوبي بر روي گرم منفي ها هم داشته باشند، سفتازيديم، آمينو گليكوزيد، بعد از آمدن جواب كشت و آنتي بيوگرام، از آنتي بيوتيك انتخابي است، بيمار بين 2 تا 3 هفته بايد هر شب يك تزريق داخل پريتوان دريافت نمايد. بهتر است در دوران پريتونيت از هپارين 1000 واحد در سيكل نيز استفاده گردد.

پريتونيت مقاوم: بعضا" بعد از 5 روز تجويز آنتي بيوتيك مناسب، هم چنان پريتونيت ادامه پيدا مي كند كه با تشخيص پريتونيت مقاوم، كاتتر بايد خارج گردد و آنتي بيوتيك ها ادامه يافته و بعد از حدود يك ماه مجدد كاتترگذاري به عمل آورد دراين مدت بيمار به صورت موقت روي همودياليز برود.

پريتونيت راجعه: اگر پريتونيت با همان ميكروب، قبل از يك ماه از خاتمه درمان، عود مجدد كند با تشخيص پريتونيت راجعه، كاتتر بايد خارج گردد و درمان سه هفته ادامه يابد.

پريتونيت ثانوي: وجود هواي زياد داخل شكم زير ديافراگم، آميلاز، ليپاز، يا LDH بالا و كشت چند ميكربي احتمال پريتونيت هاي ثانوي به شكم هاي حاد جراحي از قبيل زخم معده پاره شده، آپانديسيت، ديورتيكوليت، كله سيستيت را مطرح مي نمايد. دراين حالات بايد لاپاراتومي تشخيصي سريعا" انجام و كاتتر دياليز نيز خارج و حداقل تا يك ماه بيمار به صورت موقت همودياليز گردد.

عفونت محل خروج كاتتر( Exit  site lnfection): معمولا" اين عفونت خودش را به صورت ترشح چركي، كراست، قرمزي و اندوراسيون و بعضا" درد محل خروج كاتتر نشان مي دهد. در صورت وجود درد شديد و حساسيت تونل، انتشار عفونت به ناحيه تونل نيز صورت گرفته است.

درمان :

در موارد خفيف به شستشوي با سالين نرمال و قطره يا پمادهاي موضعي جنتامايسين وموپيروسين و سيپروفلوكساسين معمولا" جواب مي دهد، در صورت عدم پاسخ دهي مناسب و پيشرفت ضايعه بايد از آنتي بيوتيك هاي خوراكي از قبيل سفالوتين و سيپروفلوكساسين استفاده به عمل آيد، بعضا" تجويز داخل پريتوان آنتي بيوتيك ضروري خواهد بود.

طول مدت زمان از 10 روز تا چند ماه،  بسته به نوع و شدت ضايعه مي تواند به درازا بكشد. در صورت مقاومت درماني و بروز عفونت تونل و پريتونيت، كاتتر بايد خارج گردد. بعضا" قبل از خروج كاتتر، كاف خارجي به عنوان يكي از مراحل درماني تراشيده مي شود.

 پيشگيري:

نشان داده شده است كه خصوصا" بيماراني كه حامل استافيلوكوك در بيني خود هستند با درمان پروفيلاكسي موپيروسين موضعي در ناحيه خروج كاتتر، يا مصرف 5 روزه ريفامپين ((600روزانه)) هرسه ماه، از ميزان عفونت محل خروج به شدت كا سته شده است.

 

عوارض پرده صفاق:

درطول زمان خصوصا" اگر پرتونيت هاي مكرر ايجاد گردد، به آرامي پرده صفاق دچار تغييرات فيبروتيك پارانشيم و كلفتي جدار عروق و افزايش تعداد عروق مي گردد. دراين تغييرات محلول هاي غير فيزيولوژيك صفاقي نيز دخيل مي باشند. قند بالاي اين محلول ها در دراز مدت از طريق ملكول هاي توكسيك(Glucose Degradatio)

Product) GDP كه ناشي از شكسته شدن قند در فرآيند استريل شدن مايع در اتو كلاو ايجاد مي گردد) و تبديل نهايي آن ها به AGEs( Advanced Glycosylated End product) عامل اصلي نفروپاتي و آرتريوپاتي ديابت است. پرده صفاق را دچار تخريب مي نمايد.

بعد از گذشتن  چند سال از دياليز صفاقي ناشي از اين تغييرات، به آرامي بيماران دچار كاهش كليرانس آب و يا solute مي گردند، كه از آن ها تحت عنوان عدم كفايت نوع  I، نوع II  ، نوع III و نوع IV نام مي برند.

در نوع اول- به صورت اوليه مشكل با كليرا نس آب و نمك است وبيمار دچار ورم و افزايش فشار خون مي گردد.

در نوع دوم- مشكل اورميك شدن بيمار است چون اوره، كراتينين و سموم  پالايش مناسبي به خاطر كم شدن سطح پريتوان نخواهند داشت.

در نوع سوم-  فقط مشكل كليرانس ناكا في آب ناشي از اشكال دركانال هاي آب مي باشد.

و درنوع چهارم- مشكل باز جذب بيش از حد مايع از طريق  سيستم لمفاتيك قلمداد مي گردد.

به هر تقدير اختلال در كليرانس در دراز مدت 10 تا 30% موارد علت خروج از دياليز صفاقي( Dropout) را تشكيل مي د هد.

استفاده از محلول هاي جديد از قبيل محلول هاي فيزيولوژيك با GDPپا ئين، محلول هاي غير قندي ما نند اسيد هاي آمينه و محلول هاي پلي كلوكز با قدرت اولترافيلتراسيون بسيار بالا به عنوان پيشگيري و درمان موفقيت هاي فراواني را در دياليز صفاقي به دنبال داشته است.

 

عوارض كاتتر

بد قرار گرفتن نوك كاتتر Malposition باعث مي گردد تا مايع دياليز كه در حفره لگن عمدتا" قرار دارد در تخليه دچار اشكال گردد. عدم خروج رو به پايين كاتتر در ناحيه exit  site باعث شيوع بيش تر عفونت هاي exit  site  مي گردد. درهنگام كاتتر گذاري جراح بايد دقت فراوان نمايد، تا تونل به نحوي طراحي گردد كه كاتتر رو به پايين از شكم خارج گردد. گاها" كاتتر در زير پوست يا در تونل دچار پيچ خوردگي گشته و ورود و خروج مايع از ابتداي كارگذاري كاتتر دچار اختلال مي شود و Malfunction كاتتر، ناشي از چسبندگي امنتوم يا پيچيدگي امنتوم  به دور سوراخ هاي خروجي مايع در نوك كاتتر مي باشد. دراين حالت  نيز ورود، يا خروج و يا ورود و خروج مايع هر دو دچار اشكال خواهد بود.

براي رفع اين مشكل ابتدا بايد شكم بيمار را با تجويز مسهل خوراكي يا آنما به راه انداخت، تا نوك كاتتر به محل طبيعي خود، داخل لگن رانده شود، بعدا" از هپارين يا استرپتوكيناز براي باز شدن لومن كاتتر از لخته و فيبرين و يا چسبندگي بايد استفاده نمود و اگر با اين روش ها كاتتر باز نشد از طريق فلوروسكوپي، از خارج به كمك استيلت يا از طريق لاپراسكوپي  در داخل، كاتتر از امنتوم جدا وبه داخل لگن رانده مي شود.

اشكالات كاركرد كاتتر بستگي شديد به جراح و خبرگي او در كاتتر گذاري دارد، به هيچ وجه عمل كاتترگذاري  نبايد به عنوان يك عمل غير مهم، مابين عمل هاي ديگر و توسط افراد مبتدي انجام گردد، با پيشرفت تكنيك تعبيه كاتتر اعم از پركوتانئوس، جراحي يا لاپاراسكوپيك ما شاهد تقليل شديد اين گونه عوارض بوده ايم.

ورم و افزايش فشار خون يكي از مهم ترين عوارضي است كه به خاطر دلايل مختلف فوق الذكر امكان پذير است خوشبختانه با ريشه يابي دقيق علت آن به خوبي مي توان آن را درمان و اصلاح نمود.

 

 

 

 

 

 

،