هموديافيلتراسيون(HEMODIAFILTERATION) دکتر محمد تمدن دار
فوق تخصص نفرولوژي
قدرت برداشت مولكول هاي درشت و متوسط با همودياليز به روش معمول حتي با استفاده از صافيهاي پر شاره (high-flux) محدود ميباشد. ولي با كمك HF يا HDF ميتوان به افزايش برداشت مولكول هاي درشت نيز دست يافت.
در همو فيلتراسيون با استفاده از اختلاف فشار دو طرف غشاء پر شاره high-flux و فشار هيدروليك اولترافيلتراسيون انجام ميشود و اغلب ميزان اولترافيلتراي برداشت شده توسط مايعي با تركيبی كه تا حدودي مشابه رينگرلاكتات ميباشد جايگزين ميشود.
تجويز مايع جايگزين قبل از هموفيلتر( (Predilution يا بعد از هموفيلتر(Postdilution) صورت ميپذيرد. در هموفيلتراسيون مولكول هاي درشت بهتر برداشت ميشوند و مولكول هاي كوچك در صورتي كه حجم اولترافيلترا و مايع جايگزين زياد شود برداشت مناسب خواهند داشت.
در هموديافيلتراسيون تركيبي از همودياليز و هموفيلتراسيون با هم براي بيمار انجام ميشود در اين روش جريان مايع دياليزيت نيز وجود دارد(بر خلاف هموفيلتراسيون) و برداشت مولكول هاي متوسط و كوچك نيز تسهيل ميشود و هم چنين برداشت مولكول هاي درشت با اتصال به پروتئين نظير هيپوريك اسيد و ايندوكسيل سولفات بهتر از همودياليز معمولي صورت ميپذيرد. مايع جايگزين در اين روش به طور معمول كمتر از روش HF ميباشد.
مروري بر نحوه برداشت ذرات
برداشت در همودياليز بر اساس خاصيت انتشار صورت ميگيرد. هر چه ميزان حركات اتفاقي مولكول ها بيشتر باشد انتشار آن ها نيز بيشتر خواهد و ميزان حركات اتفاقي مولكول ها نيز ارتباط معكوس با وزن مولكولي آن ها دارد يعني افزايش وزن مولكولي مواد بيانگر كاهش حركات اتفاقي آن هاست كه منجر به كاهش برداشت آن ها می شود. برداشت در هموفيلتراسيون بر اساس جريان همرفت convection ميباشد(نظير حركت هوا در اتمسفر و جابجا كردن اجسام ديگر) و بنابراين در جريان همرفت افزايش برداشت مولكول هاي درشتتر نسبت به پديده انتشار در همودياليز، خواهيم داشت.
پاكسازي Clearance
پاكسازي در كل از طريق فرمول Gupta & Jaffrin محاسبه ميشود كه معادل مجموع پاكسازي از طريق انتشار و نصف پاكسازي از طريق اولترافيلتراسيون است.
اگر جايگزيني مايع قبل از هموفيلتر(predilution) صورت گيرد قدرت پاكسازي كاهش مييابد كه به دليل رقيق شدن خوني است كه وارد سيستم ميشود و بنابراين در صورتي كه تجويز مايع به صورت predilution باشد بايد ميزان اولترافيلتراسيون افزايش دهيم.
روش انجام online HDF
در اين روش كه فعلاً در كشورهاي اروپايي انجام ميشود ماشين همودياليز خودش قادر به توليد مايع جايگزين استريل و غير پيروژن به ميزان مناسب ميباشد. به نظر ميرسد كه اين روش مطمئن ارزان قيمت و قابل اعتماد ميباشد. در شروع از محلول حاوي بيكربنات به عنوان ديالزيت استفاده ميشود و توسط استريليزاسيون با سرما و با كمك دو فيلتر مايع كاملاً خالص ultrapure تهيه ميشود اين مايع كاملاً خالص سپس توسط پمپ بعنوان مايع جايگزيني به بيمار داده ميشود كه يا از طريق وريدي(post dilution) و يا از طريق شریاني (predilution) ميباشد.
حجم مايع جايگزين با حجم اولترافيلتر شده متعادل ميشود.
هر چند ماشين دياليز قادر است كه مايع اولترافيلترا را استريل كند ولي براي جلوگيري از رشد باكتريها و افزايش ميزان اندوتوكسينها اين مايع بطور متناوب تعويض ميشود.
قابليت انجام اين روش با دستگاههاي همودياليز Bellco ، Gambro وجود دارد و هم چنين اخيراً ماشين هاي ساخته شدهاند كه در كنار دستگاه همودياليز قرار گرفته و ميتوانند امكان انجام HDF را با دستگاههاي قديميتر ايجاد نمايند.
كه يك نمونه آن در شكل زير ديده ميشود.
نحوه گردش مايع در HDF و HF
نحوه گردش مايع تقريباً شبيه مواردي است كه براي CRRT استفاده ميشود.
|
فقط در صورتيكه بيمار هماتوكريت بالا داشته باشد
و يا ميزان پروتئين خون زياد باشد و يا در صورت
نياز به تجويز ميزان زيادي از مايع ميتوان از روش
تجويز مايع قبل از هموفيلتر و يا هر دو روش با هم
استفاده كرد.
شكل 1
|
روش HDF ، اين روش شبيه HF است فقط
در اين روش از مايع دياليزيت نيز استفاده ميشود.
شكل2
نحوه تجویز و جايگزين مايع
اغلب HDF و HF به صورت سه بار در هفته و هر جلسه 4 ساعت انجام ميشود كه به طور نسبي اين زمان كوتاه است و بنابراين بايد جريان خون بالا در حد ml/min 400 و جريان دياليزیت نيز زياد باشد.
البته در صورت الزام ميتوان دفعات و مدت جلسات را نيز افزايش داد.
در HF به عنوان يك روش ساده حجم مايع جايگزين را به صورت زير محاسبه ميكنيم.
اگر مايع را قبل ازهموفيلتر بدهيم حجم مدنظر را دو برابر محاسبه ميكنيم.
در HDF سرعت پمپ بايد ml/min 500 باشد و ميزان جريان دياليزيت نيز در حد ml/min 500 تنظيم ميشود كه تا ml/min 1000 نيز قابل افزايش است و مايع جايگزين نيز حدود ml/min 100 يا Lit 24 طي 4 ساعت ميباشد و اگر مايع را قبل از هموفيلتر بدهيم ml/min 200 يا lit 48 طي 4 ساعت خواهد بود.
پيشنهاد ميشود كه ميزان تجويز مايع براساس جريان خون تنظيم شود تا اخطار مربوط به فشار دو طرف غشاء فعال نگردد( TMP Alarm) براي حصول به اين هدف سادهترين كار اين است كه اگر مايع به صورت perdilution تجويز ميشود ميزانش نصف جريان خون باشد و اگر postdilution تجويز ميشود يك سوم جريان خون محاسبه گردد.
تجويز هپارين ابتدا iu/kg 100- 80 يك جا وريدي تزريق ميشود و 5-3 دقيقه بعد با كمك پمپ هپارين iu/kg 35-25 بر ساعت انفوزيون ميشود كه بر اساس نياز بيمار ميباشد.
فوايد باليني HDF و HF
1- اثر بر بقاء بيمار و ميزان بستري شدن
در بعضي مطالعات مشاهده گر و ثبتي بهبود بقاء و كاهش ميزان بستري شدن در استفاده كنندگان از اين روش گزارش شده است.
در مطالعه locatelli و همكارانش در سال 1999 كاهش معادل 10% در ميزان مرتاليته در كساني كه از صافي پر شاره high-flux و يا از روش HDF استفاده ميكند نسبت به صافيهاي كم شاره low-flux نشان داده شد.
بر اساس مطالعه Dopps در كساني كه از صافي پر شاره استفاده ميكردند يا آن ها كه روش HDF را به كار ميبرند نسبت به كساني كه صافي كم شاره استفاده مينمايند كاهش مرتاليته به ميزان 35% داشتند.
2- ساير فوايد
الف- از ديگر فوايد HDF و HF تحمل بهتر اين روش كه در بيماراني است كه از لحاظ قلبي و عروقي مشكل دارند و دچار افت Bpx حين دياليز ميشوند و علت آن ميتواند در رابطه با غلظت سديم در مايع جايگزين و يا برداشت مواد و ازوديلاتور باشد.
ب - مزيت بعدي روش HDF حفظ عملكرد باقيمانده كليههاي فرد ميباشد و مشابه آنچه كه در دياليز صفاقي است و علت آن ميتواند بهبود كيفيت آب و بدنبال آن كاهش التهاب باشد.
ج - در اين روش همچنين ماركرهاي التهابي نظير CRP IL-6 IL-1 IL-1-RA IL-6-RA ثابت ميمانند.
د – گزارش هاي از آسانتر شدن اصلاح كم خوني در اين بيماران وجود دارد كه ممكن است به خاطر برداشت مهار كنندههاي اريترويوئتين در اين افراد باشد.
ه - بهتر شدن وزن خشك بيمار و BMI و افزايش آلبومين سرم بدنبال اصلاح تغذيه در اين افراد نيز گزارش شده است و احتمالاً ناشي از كاهش مواد و توكسين هائي است كه موجب كاهش اشتها ميشوند.
و - مزيت ديگر اين روش كاهش چربي هاي خون و ماركرهاي استرس هاي اكسيداتيو است.
ز - تقريباً در تمام افرادي كه به مدت طولاني همودياليز ميشوند آميلوئيدوز ناشي از رسوب بتا ميکرگلوبومين رخ ميدهد(طي 20 سال) كه با كمك HDF ميتوان اين ميزان را كاهش داد.
ي- در مطالعه wratlen Ghezzi سال 2007 اثرات مفيد HDF در بيماران پر خطر و كساني كه سوء تغذيه، التهاب و آترواسكلروز دارند نشان داده شد.
عوارض و معايب
1- مربوط به آلودگي آب و دياليزيت
دو نوع واكنش ديده ميشود:
الف- واكنش حاد: اغلب وقتي كه ميزان زيادي از مواد پيروژن وارد خون شود اين واكنش رخ ميدهد علائم آن به صورت تب، كاهش فشار خون افزايش ضربان قلب، گرفتگي نفس سيانوز و ناخوشي عمومي است گاه نيز علائم مربوط به تشديد بيماري زمينهاي فرد ميباشد و با درد سينه(آنژين صدري) يا درد شكم تظاهر ميكند.
ب- واكنش مزمن: به علت و رود ميزان كمتري از مواد پيروژن به خون ديده ميشود كه اغلب علامت خاصی ندارد ولي در صورت تداوم اين واقع در جلسات دياليز التهاب خون خفيف بوجود آمده و عوارض طولاني مدت مربوط به دياليز ديده ميشود.
2- عوارض ناشي از دفع مواد
الف- افزايش دفع ويتامين C و E و مواد معدني نظير سلنيوم در اين بيماران ديده ميشود هر چند دفع اين مواد ناچيز است و با رژيم مناسب و بهبود اشتها تا حدي جبران ميشود ولي عدهاي تجويز mg 500-300 ويتامين C را در هفته توصيه ميكنند.
ب- ممكن است با استفاده از صافيهاي پر شاره دفع پروتئين بيشتر شود(نظير آنچه كه در مورد بتا-ميكروگلوبولين رخ ميدهد) ولي صافيها اغلب به نحوي طراحي شدهاند كه دفع آلبومين از آنها خيلي كم ميباشد.
ولي در صورت استفاده از post dilution دفع آلبومين اندكي افزايش مييابد.
در تصوير زير جهت حركت مايع و خون در يك سيستم on-line HDF با جريان خون معادل ml/min 380 و تجويز ml/min 100 مايع به صورت post dilution نشان داده شده است.
جريان خون ml/min 380 همراه با ml/min 10 اولتراباتراسيون همراه ميباشد جريان دياليزيت ml/min 640 ميباشد. در مجموع خروجي مايع دياليزيت cc 570 خواهد بود. اين ميزان مايع دياليزيت با دو بار عبور از فيلترهاي مخصوص به 2 قسمت تقسيم ميشود ml100 جهت استفاده بعنوان post dilution و 460 ml نيز بعنوان مايع دياليزيت بكار ميرود.
توسط حفرههاي تعادلي ميزان برداشت مايع و جايگزين آن بصورت مساوي محاسبه ميشود. ml/min 10 ميزان كل مايعي است كه از بيمار گرفته ميشود يعني طي 4 ساعت cc 2400.
|
|