دیالیز داروها(Dialysis of Drugs) علی عبدی
کارشناس پرستاری سازمان تامین اجتماعی
|
|
دفع دارو ها در طول دیالیز همواره مورد توجه افراد و مسئولین مراقبت از بیماران تحت همودیالیز یا دیالیز صفاقی بوده است. میزان قابلیت دیالیز شدن دارو تعیین می کند که آیا دوز تکمیلی در طول یا بعد از دیالیر لازم است یا نه؟ جدول ضمیمه مرجعی است که تاثیر دیالیز را بر روی کلیرانس دارو مورد توجه قرار داده و پیشنهاداتی را برای تعیین دوز داروها ارائه می نماید. این جدول فقط باید به عنوان یک راهنمای کلی و عمومی مورد استفاده قرار گیرد.
داروهای مشمول جدول، خود داروها را شامل می شود. در بعضی موارد، این داروها ممکن است به لحاظ فارماکولوژیک به متابولیت های فعال یا توکسیک تبدیل شوند که اطلاعات کمی از دیالیز آن ها بدست آمده است. بنابراین برای تعداد کمی از داروها، متابولیت های اولیه آن ها نیز در جدول آمده است. در صورت دسترسی، اندازه گیری سطح سرمی دارو می تواند برای تعیین دوز دارو برای افراد بیمار مناسب باشد. در تمامی موارد، بیماران باید از نظر درجۀ تاثیر بالینی و سمیت بررسی و پایش گردند.
عوامل تعیین کنندۀ دیالیزپذیری داروها:
وسعت و محدوده ای که یک دارو تحت تاثیر دیالیز قرار می گیرد به طور اولیه به واسطۀ چندین مشخصۀ فارماکولوژیکی آن دارو تعیین می گردد که در زیر توضیح داده می شوند. این مشخصات شامل: اندازۀ مولکولی، باند پذیری با پروتئین، حجم توزیع، قابلیت حل شوندگی در آب و کلیرانس پلاسما می باشد. علاوه بر این خصوصیات داروئی، جنبه های فنی و تکنیکی نحوۀ انجام دیالیز نیز تعیین کنندۀ وسعت و میزان دفع دارو به واسطۀ دیالیز می باشد.
وزن مولکولی
دیالیز بستگی به غشای دیالیز کننده دارد این که یک غشای سنتتیک و مصنوعی با اندازۀ روزنه های ثابت مانند آنچه در همودیالیز استفاده می شود، به کار گرفته شود یا این که به طور طبیعی بوسیلۀ غشای صفاق تحت عنوان دیالیز صفاقی انجام شود متفاوت است. جابجائی دارو ها یا سایر مواد محلول به طور وسیعی به واسطۀ اندازۀ روزنه های غشاء تعیین می گردد. به عنوان یک قانون کلی، مواد با وزن مولکولی کمتر راحت تر از موادی با وزن مولکولی بیشتر از غشاء عبور می کنند. فرض عمومی این است که اندازۀ روزنه های پردۀ صفاق بزرگتر از روزنه های صافی همودیالیز هستند. این امر می تواند توضیح دهد که چرا مواد با وزن مولکولی بیشتر به میزان و وسعت بیشتری از پردۀ صفاق نسبت به صافی همودیالیز عبور می کنند.
باند شدن با پروتئین
دیگر عامل مهم در تعیین دیالیز پذیری دارو، غلظت داروی باند نشده(آزاد) در اطراف صافی دیالیز می باشد. داروهای با درجۀ بالای باند شوندگی با پروتئین دارای غلظت پلاسمایی پائینی از داروی باند نشدۀ قابل دسترس برای دیالیز هستند. اورمی ممکن است روی باند شوندگی بعضی از داروها با پروتئین تاثیر بگذارد. از طریق مکانیسم هایی که به طور کامل شناخته نشده اند در سرم اورمیک باند شوندگی با پروتئین کاهش می یابد. این تغییر در باند شوندگی باید جدی گرفته شود چراکه دیالیز پذیری داروی آزاد(باند نشده) افزایش می یابد. از آنجايي که پروتئین های باند شوندۀ اولیه(آلبومین، α1 - اسید گلوکو پروتئین) برای اغلب دارو ها دارای اندازۀ مولکولی بزرگی هستند، کمپلکس دارو – پروتئین اغلب قادر به عبور از غشاء دیالیز بویژه صافی همودیالیز نمی باشد..
حجم توزیع
یک دارو با حجم توزیع بالا بطور گسترده ای در سرتاسر بافت ها توزیع شده و به نسبت کمتری در خون وجود دارد. عواملی که در حجم توزیع بالا مشارکت دارند شامل درجۀ بالای حلالیت در چربی و باند شوندگی پائین با پروتئین پلاسما می باشد. داروهای با حجم توزیع بالا احتمالاً بطور کمتری دیالیز می شوند.
حلالیت در آب
محلول مورد استفاده برای همودیالیز یا دیالیز صفاقی یک محلول آبی می باشد. به طور معمول، داروهای با حلالیت بالا در آب به میزان بیشتری از آنهایی که حلالیت بالا در چربی دارند دیالیز می شوند. داروهای با حلالیت بالا در چربی تمایل دارند در سرتاسر بافت ها توزیع شوند و بنابراین فقط جزء کمتری از دارو در پلاسما وجود داشته و در دسترس دیالیز قرار دارد.
کلیرانس پلاسما
کلیرانس متابولیک اصلی(مجموع کلیرانس کلیوی و غیر کلیوی) اغلب « کلیرانس پلاسمایی» دارو نامیده می شود. در بیماران دیالیزی، کلیرانس کلیوی به طور اساسی و گسترده ای بوسیلۀ کلیرانس دیالیز جایگزین می شود. اگر کلیرانس غیر کلیوی با کلیرانس کلیوی مورد مقایسه قرار گیرد، سهم دیالیز در دفع کلی دارو پائین خواهد بود. هرچند، اگر کلیرانس کلیوی(دیالیز) کلیرانس پلاسمایی را 30 درصد یا بیشتر افزایش دهد، کلیرانس دیالیز به لحاظ بالینی با اهمیت تلقی می شود.
صافی دیالیز
همان طور که قبلاً بیان شد، مشخصه های صافی دیالیز تعیین کنندۀ میزان و وسعت دیالیز داروها می باشند. اندازۀ روزنه، وسعت سطح و هندسه صافی تعیین کننده های اولیه عملکرد صافی می باشند. تکنولوژی همودیالیز توسعه یافته است و صافی های جدیدی برای کاربردهای بالینی معرفی شده اند. باید در نظر داشت خیلی جزئی می توان مشخصات غشاء صفاق را تغییر داد.
سرعت جریان خون و محلول دیالیز
تجویز دیالیز شامل سرعت جریان مطلوب خون و محلول دیالیز می باشد. از آنجايي که داروها به طور طبیعی از خون به محلول دیالیز جابجا می شوند، سرعت جریان این دو می تواند تاثیر بسزائی بر قابلیت دیالیز شدن آنها داشته باشد. به طور عمومی، افزایش سرعت جریان خون در طول دیالیز میزان بیشتری از دارو را به غشای دیالیز می رساند. از آنجايی که در طول دیالیز غلظت دارو در محلول دیالیز افزایش می یابد سرعت جریان محلول دیالیز در دفع کلی دارو تاثیر زیادی خواهد داشت. دیالیز بیشتر را می توان با افزایش سرعت محلول دیالیز ایجاد نمود چراکه این کار غلظت داروی دیالیز شده را درکمترین حد خود در سمت محلول دیالیز نگه می دارد. در طول دیالیز صفاقی، خیلی جزئی می توان سرعت جریان خون به صفاق را تغییر داد. هر چند که سرعت جریان محلول دیالیز را می توان به وسیلۀ حجم و تعداد دفعات تعویض محلول دیالیز درصفاق، تغییر داد. در سرعت تبادل پائین، غلظت دارو در محلول دیالیز در طول مدتی که محلول در مجاور صفاق قرار می گیرد افزایش خواهد یافت، بنابراین دفع بیشتر دارو از غشاء رفته رفته کمتر می شود. تعداد دفعات بیشتر تعویض محلول دیالیز باعث افزایش مطلوب قابلیت دیالیز شوندگی داروها می شود. در صورتی که مشخصات فیزیکی شیمیایی دارو اجازه دهد، دارو قادر خواهد بود از غشاء صفاقی عبور نماید.
دیالیز با قابلیت نفوذپذیری بالا(High permeability):
بیشتر اطلاعات ارائه شده در این راهنما از مطالعات انجام شده تحت شرایط استاندارد همودیالیز، با استفاده از غشاهای معمولی و مرسوم دیالیز بدست آمده اند. تغییر در تکنولوژی دیالیز منجر به غشاهای با نفوذپذیری بیشتر و فرصت به کارگیری سرعت های بالای خون و محلول دیالیز شده است. این تکنولوژی های جدید اشاره به دیالیز با نفوذپذیری بالا (high permeability)، کارایی بالا (high efficiency) و دیالیز high flux دارند. ادارۀ دارو و غذای ایالات متحدۀ آمریکا غشاهایی که در شرایط آزمایشگاهی (in vitro) دارای ضریب اولترافیلتراسیون (kuf) بیشتر از mL/hour/mm Hg 8 هستند را به عنوان صافی های دیالیز با نفوذپذیری بالا طبقه بندی می کند. عموماً این گروه از صافی های دیالیز شامل صافی های پلی سولفان، پلی آکریلونیترل و دیالیزرهای ابریشم مصنوعی کوپرامونیوم با کارایی بالا هستند. تغییر در صافی های دیالیز و تغییر در سرعت جریان خون و محلول دیالیز ممکن است به لحاظ بالینی تاثیر بسزائی بر روی دفع دارو از طریق صافی داشته باشند. تعداد روزافزونی از مطالعات، اثرات دیالیز با نفوذپذیری بالا را بر روی قابلیت دیالیزپذیری دارو بررسی و آزمایش می کنند. نتایج حاصل از این مطالعات تائید کنندۀ پیش بینی ها دربارۀ دفع دارویی بیشتر در اینگونه صافی ها در مقایسه با صافی های قدیمی و مرسوم دیالیز است. مطالعات دربارۀ دیالیز با صافی های دارای نفوذپذیری بالا همچنین نشان می دهد که دفع دارو از پلاسما اغلب بیشتر از انتقال دارو از بافتها به پلاسما می باشد. در نتیجه، ممکن است واکنش بازگشتی غلظت های دارویی پلاسما درپی اتمام دیالیز تحت عنوان تعادل دارویی بافت – خون رخ دهد. بیمارانی که تحت دیالیز با صافی های دارای نفوذپذیری بالا هستند ممکن است در مقایسه با آنهایی که تحت همودیالیز استاندارد می باشند نیاز بیشتری به دارو داشته باشند. به علت متغییرهای متعدد تکنیکی و فیزیولوژیکی، ممکن است پایش مجزا و فردی سطح درمانی دارو لازم باشد.
داروهای شایع در درمان بیماران دیالیزی:
در اینجا به علت لزوم آشنائی دقیقتر دست اندرکاران دیالیز با داروهای شایع مورد استفاده در بیماران دیالیزی و دیالیز پذیری آنها بطور اجمالی مطالب زیر ارائه می گردد.
داروهای ضد درد (Analgesics): در اغلب بیماران دیالیزی برای کنترل درد از این دستۀ داروئی استفاده می شود. هر چند که غالب این داروها از مسیر کبدی متابولیزه و دفع می گردند اما باید مراقب تجمع متابولیت های فعال آنها که ناشی از استفادۀ طولانی مدت می باشد، بود چرا که در غیر این صورت می توانند باعث سمیت در CNS و حمله های ناگهانی شوند. بویژه داروهایی چون مورفین و مپریدین دارای متابولیت های فعالی هستند که ممکن است در بدن بیمار دیالیزی تجمع یابند. نارکوز طولانی می توانند در ارتباط با مصرف کدئین ها اتفاق بیافتد. به دلیل اشباع پذیری و دفع غیر خطی سالیسیلات ها و نیز تمایل به خونریزی در بیماران دیالیزی نباید از دوزهای بالای سالیسیلات ها دراین بیماران استفاده نمود. دیالیز پذیری اغلب داروهای این گروه قابل اغماض و چشم پوشی است. از این گروه، داروی ترامادول از طریق صافی های HIGH-FLUX دیالیز پذیر می باشد.
داروهای ضد تشنج (ANTICONVULSANT) : حملات ناگهانی در سیستم حرکتی در بیماران اورمیک شایع است. فنی توئین یکی از داروهای شایع برای این موارد است. فنی توئین، در بدن بیماران دیالیزی دارای حجم توزیع بالا، میزان باند شوندگی پائین با پروتئین ها می باشد. لذا افزایش جزئی در دوز دارو می تواند حجم آزاد دارو را خیلی بیشتر نماید. در صافی های LOW-FLUX دفع نمی شود ولی از HIGH-FLUX قابل دفع می باشد. نیستاگوموس می تواند در تصمیم گیری برای عدم افزایش دوز دارو کمک کننده باشد.
داروهای ضد فشار خون و قلبی-عروقی:
فشار خون بالا و بیماریهای قلبی- عروقی در بیماران با بی کفایتی کلیوی بسیار شایع می باشد. 80% بیماران همودیالیزی فشار خون بالا داشته و 75 درصد دارای هایپرتروفی بطن چپ هستند. لذا داروهای ضد فشار خون و دیگر داروهای قلبی- عروقی در این گروه بیماران به وفور تجویز می گردد. محدودۀ درمانی باریک و پاسخ های متغییر فردی در این گروه از داروها از یک سو و اختلال در باند شوندگی با پروتئین های پلاسما در بیماران دیالیزی از سوی دیگر باعث نیاز به دقت بیشتر در تجویز این داروها گردیده است. از بین داروهای شایع قلبی- عروقی، داروهای ضد آنژینی چندان دیالیز پذیر نمی باشند و در بین داروهای ضد دیس ریتمی بجز Sotalol سایر داروها دیالیز پذیری چندانی ندارند. از داروهای ضد فشار خون بجز کاپتوپریل و آتنولول مابقی داروها دیالیز پذیر نیستند. مقاومت به اریتروپویتین، بدتر شدن آنمی و حساسیت آنافیلاکتیک به صافی های پلی آکریلونيتريل در بیماران که از داروهای مهار کنندۀ آنزیم مبدل آنژیوتانسین مانند انالاپریل و کاپتوپریل استفاده می کنند، گزارش شده است. از بین گشاد کننده های عروقی نیز ماینوکسیدیل از طریق دیالیز قابل دفع می باشد و سایر داروهای این گروه دیالیز پذیر نیستند. سایر داروها از جمله دیگوکسین، دوپامین و دوبوتامین دفع دیالیزی چندانی ندارند.
داروهای ضد میکروبی(Antimicrobial agents): مهم ترین نکته در استفاده از این داروها در بیماران با آسیب کلیوی آغاز سریع درمان با داروهای مناسب و با دوزی که بتواند به طور سریع غلظت مناسب درمانی را در به دست دهد، می باشد. کاهش دوز که باعث سطح پائین و غیر موثر دارو در خون می شود، بسیار خطرناک است. نکته قابل توجه این است که در بیماران اورمیک مبتلا به عفونت شدید ممکن است تب رخ ندهد و علائم اورمیک و یا اثرات دیالیز ممکن است علائم غیر اختصاصی عفونت در این بیماران را بپوشاند. از آنجائیکه بیماران دچار بی کفایتی کلیوی در مقایسه با افراد سالم با احتمال بیشتری اثرات معکوس ناشی از درمانهای ضد میکروبی را بروز می دهند، ثبت کشت عفونی ضروری می باشد.
واکنش های معکوس داروئی درمانهای ضد میکروبی در بیماران با آسیب کلیوی به دلیل تجمع داروها یا متابولیت های آن ها در سطح سمی می باشد. این واکنش ها را در 6 دسته می توان دسته بندی نمود که شامل مسمومیت نورولوژیک، اختلال انعقادی، مسمومیت کلیوی، هایپوگلیسمی، مسمومیت خونی و غیر فعال شدن آمینوگلوکوزید به وسیلۀ پنی سیلین ها می باشد.
باید توجه داشت اثرات جانبی که به ندرت در افراد سالم دیده می شود ممکن است در بیماران با نارسائی کلیوی به کرات دیده شود، مانند حمله ناگهانی ناشی از بتا لاکتام که در افراد سالم نادر ولی در بیماران کلیوی که دوز بالائی دریافت می کنند ممکن است بیشتر مشاهده شود. از داروهای ضد میکروبی، گروه آمینوگلیکوزید ها، کارباپنم ها مانند ایمی پنم و مروپنم، سفالوسپورین ها بجز سفکسیم، نیتروامیدازولام ها مانند مترونیدازول، پنی سیلین ها بجز کلوگزاسیلین، نافسیلین، متی سیلین، کاربنی سیلین، سولفونامیدها مانندسولفامتوکسازول و تری متوپریم، داروهای ضد سل بجز اتانبوتول، ضد ویروسها بجز آمانتادین، ریباورین، زیدویدین همگی دیالیز پذیر بوده و مقدار زیادی از آنها در طول دیالیز دفع می شود. در حالی که دیگر گروه های ضد میکروبی از جمله ماکرولیدها مانند کلیندامایسین، کوئینول ها مانند سیپروفلوکساسین، تتراسیکلین ها مانند داکسی سیکلین، وانکومایسین و ضد قارچ ها مانند آمفوتریسین B، کتوکونازول بجز فلو کونازول و فلوستیزین، ضد مالاریاها مانند کینین دیالیز پذیر نبوده و در طول دیالیز دفع نمی شوند.
داروهای کاهندۀ قند خون (Hypoglycemic) : نزدیک به 46% بیماران جدید دیاليزی دچار دیابت می باشند. از آنجائی که کلیه ها مسوول دفع 30% انسولین بدن می باشند لذا کلیرانس انسولین کاهش یافته و در نتیجه نیاز به انسولین در این بیماران کاهش می یابد و به همین علت هم اغلب آنها مستعد هایپوگلیسمی هستند. نیمه عمر بیشتر انسولین در بیماران با آسیب کلیوی، استفاده از داروهای موثر بر ترشح انسولین را تحت تاثیر قرار می دهد. باید توجه داشت اسیدوز لاکتیک ناشی از تجمع متفورمین در این بیماران می تواند روی دهد. متفورمین از جمله داروهای دیالیزپذیر می باشد.
داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAID):
اثرات معکوس این داروها به علت تاثیرشان بر روی مهارتولید پروستاگلاندین ها و بیش حساسیت بیمار می باشد. پروستاگلاندین ها نقش مهمی در تعادل آب و الکترولیت، وازودیلاتاسیون شریانهای کلیوی و حفظ GFR دارد. لذا تجویز این دسته از داروها در بیماران دچار آسیب کلیوی، باید بسیار با احتیاط و دقت صورت بگیرد. از جمله داروهای موجود دراین گروه ایبوبروفن و ایندومتاسین دفع دیالیزی نداشته و دیکلوفناک هم به علت خصوصیات فیزیکی-شیمیایی بعید است دفع دیالیزی داشته باشد.
داروهای ضد پلاکت و ضد انعقاد خون :
آسپرین بطور گسترده ای برای کاهش خطرات قلبی-عروقی در بیماران کلیوی مزمن به همراه فشار خون بالا و یا دیگر بیماری های قلبی- عروقی همراه تجویز می گردد. وارفارین، هپارین و هپارین های با وزن ملکولی کم چندان قابل دیالیز نیستند.
داروهای تسکینی، هیپنوتیک و مورد استفاده در بیماریهای روانی:
داروهای روان درمانی بطور گسترده ای در بیماران کلیوی برای برطرف نمودن اضطراب و افسردگی تجویز می گردد. از آنجائی که خواب آلودگی، کسالت و آنسفالوپاتی از علائم سندرم اورمیک است. ممكن است اثرات معکوس داروهای تسکینی خوب تشخیص داده نشوند. بنزودیازپین ها مانند دیازپام، کلونازپام کلردیازوپوکساید اغلب برای دفع مشکلات احساسی بیماران دیالیزی به کار می روند.
فنونیازین ها برای سایکوزهای شدید و ضد افسردگی های سه حلقه ای در افسردگی های شدید در بیماران کلیوی بکار گرفته می شوند. بیمارانی که این داروها را دریافت می کنند اثرات آنتی کولینرژیک، افت فشار خون ارتواستاتیک، گیجی و علائم اکستراپیرامیدال از خود نشان می دهند. داروهای تسکینی بجز فنوباربیتال، داروهای ضد اضطراب و نیز داروهای روان درمانی چندان قابل دیالیز نیستند.
خلاصۀ آنچه در بالا ذکر شد را در جدول صفحۀ بعد مشاهده می کنید.
|
نام گروه های داروئی |
نمونه هایی از این دسته داروئی |
دفع دارو در همودیالیز |
موارد استثناء |
|
ضد دردها |
مپریدین، مورفین، ترامادول، سالیسیلات |
دیالیزپذیر نیستند |
ترامادول از صافی های high-flux دفع می شود |
|
داروهای ضد تشنج |
فنی توئین، والپروئیک اسید |
دیالیزپذیر نیستند |
هر دو دارو ازصافی های HIGH-FLUX قابل دفع می باشند |
|
داروهای ضد فشار خون و قلبی-عروقی |
آملودیپین، نفودیپین، دیلتیازیم، دوپامین ، دوبوتامین، آمیودارون، لوزارتان، سوتالول، آتنولول، کارودیلول، کاپتوپریل، انالاپریل، ماینوکسیدیل، جیم فیبروزیل |
دیالیزپذیر نیستند |
آتنولول، کاپتوپریل، ماینوکسیدیل، سوتالول |
|
داروهای ضد میکروبی |
آمینوگلیکوزید ها، کارباپنم ها مانند ایمی پنم و مروپنم، سفالوسپورین ها، نیتروامیدازولام ها مانند مترونیدازول، پنی سیلین ها، سولفونامیدها مانندسولفامتوکسازول و تری متوپریم، ضد سل ها، ضد ویروسها |
دیالیزپذیر هستند |
سفکسیم، کلوگزاسیلین، نافسیلین، متی سیلین، کاربنی سیلین، اتانبوتول، آمانتادین، ریباورین، زیدویدین، |
|
ماکرولیدها مانند کلیندامایسین، کوئینولها مانند سیپروفلوکساسین، تتراسیکلین ها مانند داکسی سیکلین، وانکومایسین و ضد قارچ ها مانند آمفوتریسین B، کتوکونازول، ضد مالاریاها مانند کینین |
دیالیزپذیر نیستند |
فلو کونازول و فلوستیزین |
|
|
داروهای کاهندۀ قند خون |
متفورمین |
دیالیزپذیر نیستند |
متفورمین |
|
داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی |
ایبوبروفن، ایندومتاسین، دیکلوفناک |
دیالیزپذیر نیستند |
_ |
|
داروهای ضد پلاکت و ضد انعقاد خون |
آسپرین، وارفارین، هپارین و هپارین های با وزن ملکولی کم |
دیالیزپذیر نیستند |
_ |
|
داروهای تسکینی و مورد استفاده در بیماریهای روانی |
سیتالوپرام، لیتیوم، فنوباربیتال، دیازپام، اگزازپام، سه حلقه ای ها، فنونیازین ها |
دیالیزپذیر نیستند |
فنوباربیتال |
جدول راهنمای دیالیزپذیری داروها و دوزهای پیشنهادی:
جدول زیر جهت فراهم ساختن اطلاعات ارزشمند در مورد دیالیزپذیری داروها و دوز های پیشنهادی به نحوی طراحی شده است که به لحاظ مطالعه، در دسترس، آسان و قابل فهم باشد. پیشنهادهای تعیین دوز در بیماران دچار آسیب کلیوی در جدول زیر ارائه شده است. این توصیه ها صرفاًً به منظور راهنمایی بوده و دلیلی بر کارایی یا ایمنی دوز پیشنهادی در فرد بیمار نمی باشد. دوز بارکننده (loading dose) معادل دوز معمولی در بیماران با عملکرد طبیعی کلیوی برای داروهای با نیمه عمر خاص باید در نظر گرفته شود. منابع مطالعاتی بسیاری برای تهیۀ این راهنما مورد استفاده قرار گرفته است. برای تعدادی از داروها شامل داروهایی که تازه مورد بررسی و ارزیابی قرار گرفته اند، هیج مطالعه ای برای تعیین تاثیر دیالیز بر روی دفع دارو صورت نگرفته است. در بعضی موارد، داده های در دسترس ممکن است متعارض باشند. شرایط دیالیز در مطالعات منتشر شده ممکن است الزاماً منعکس کنندۀ تکنولوژی و نحوۀ انجام فعلی دیالیز نباشند. متغییر های متعدد در طول دیالیز، سرعت جریان، صافی های دیالیز و سایر موارد همگی بر میزان دفع دارو تاثیر گذارند. این نوشتۀ آموزشی همودیالیز مرسوم را از همودیالیز با قابلیت نفوذپذیری بالا( معمولاً high-flux نامیده می شود) تا جائی که اطلاعات وجود داشته، متمایز ساخته است. برای اطلاعات بیشتر در مورد داروهای خاص خوانندگان محترم بهتر است به منابع مذکور مراجعه نمایند.
شرح علائم و اختصارات راهنما:
علامت «yes» در ستون های همودیالیز نشان می دهد دیالیز، کلیرانس پلاسمائی دارو را بیش از 30 درصد افزایش می دهد، لذا دوز مکمل یا دوز های بعد از دیالیز ممکن است در این دسته از داروها لازم باشد. علامت «NO» نشان می دهد دیالیز به لحاظ بالینی تاثیر مهمی بر کلیرانس پلاسمائی دارو ندارد لذا نیازی به دوز مکمل در این داروها نمی باشد. علامت «U» حاکی از این است که هیج مطالعه ای دربارۀ دیالیزپذیری آن دارو در آن زمینه صورت نگرفته است ولی با توجه به خصوصیات فیزیکی- شیمیایی دارو از جمله درجۀ باند شوندگی بالا با پروتئین، وزن ملکولی بالا و یا حجم توزیع بالا، دفع معنی دار دارو را در طول دیالیز می توان غیر محتمل دانست. علامت «L» نشان می دهد که داده منتشر شده ای دربارۀ دفع دارو در دیالیز با قابلیت نفوذپذیری بالا وجود نداشته ولی با توجه به مطالعات انجام شده در دیالیز مرسوم می توان نتیجه گرفت که دفع معنی دار دارو در طول دیالیز با قابلیت نفوذپذیری بالا محتمل است. علامت «ND» نشان می دهد که هیچ داده ای دربارۀ دیالیزپذیر بودن دارو وجود ندارد. در بعضی موارد منابع مطالعاتی به استفاده از صافی با نفوذپذیری بالا و یا HIGH-FLUX اشاره داشته اند اما با وجود این نوع صافی تعیین نشده است. علامت «NS» نشان می دهد که نوع غشاء صافی معیین نشده است. علامت * نشان دهندۀ دفع دارو با هموپرفیوژن می باشد.
توجه: در این جدول، منظور از همودیالیز مرسوم (Conventional) دیالیزی است که صافی مورد استفاده در آن (KUf) ≤8 mL/hour/mm Hg داشته باشد. در صورت عدم تعیین نوع غشاء دیالیز در منبع مطالعاتی، داده در این ستون قرار داده شده است. دیالیز با صافی دارای قابلیت نفوذپذیری بالا(High permeability) دیالیزی است که صافی مورد استفاده در آن KUf >8 mL/hour/mm Hg داشته باشد. در جدول،KUF صافی ها در داخل پرانتز نشان داده شده است.
|
Hemodialysis adjust dose |
hemodialysis |
drugs |
||||
|
High Permeabilit KUf >8 mL/hour/mm Hg
|
Conventional (KUf) ≤8 mL/hour/mm Hg
|
|||||
|
q8h |
L |
Yes(NS) |
Acetaminophen
|
|||
|
No data |
ND |
U |
Acetazolamide
|
|||
|
75% |
ND |
YES(7.5) |
Acetylcysteine
|
|||
|
2.5 mg/kg q24h Dose post HD |
L |
YES(NS) |
Acyclovir
|
|||
|
As normal GFR |
ND |
U |
Adenosine
|
|||
|
No data |
ND |
U |
Albumin
|
|||
|
33% |
L |
YES(NS) |
Allopurinol
|
|||
|
Unknown |
ND |
NO(NS) |
Alprazolam
|
|||
|
q7d |
ND |
No (NS) |
Amantadine
|
|||
|
5 mg/kg, post HD |
L |
Yes (NS) |
Amikacin
|
|||
|
NA |
ND |
ND |
Amiloride
|
|||
|
As normal GFR |
ND |
No (NS) |
Amiodarone
|
|||
|
As normal GFR |
ND |
No (NS) |
Amitriptyline
|
|||
|
As normal GFR |
U |
No (NS) |
Amlodipine
|
|||
|
q24h + Dose post HD |
L |
Yes (NS) |
Amoxicillin
|
|||
|
q24–36h |
No (10.1, 36) |
No (NS) |
Amphotericin B
|
|||
|
q12–24h Dose post HD |
L |
Yes (NS) |
Ampicillin
|
|||
|
No data |
L |
Yes (NS) |
Aspirin
|
|||
|
50% q24h |
L |
Yes (NS) |
Atenolol
|
|||
|
No data |
ND
|
No (NS) |
Atorvastatin
|
|||
|
Hemodialysis adjust dose |
hemodialysis |
drugs |
||||
|
High Permeabilit KUf >8 mL/hour/mm Hg
|
Conventional (KUf) ≤8 mL/hour/mm Hg
|
|||||
|
As normal GFR |
ND |
U |
Atracurium
|
|||
|
No data |
ND |
No (NS) |
Atropine
|
|||
|
No data |
ND |
ND |
Azithromycin
|
|||
|
No data |
Yes (60) |
ND |
Baclofen |
|||
|
As normal GFR |
ND
|
ND
|
Betamethasone
|
|||
|
No data |
ND
|
ND
|
Biperiden
|
|||
|
No data |
ND |
ND |
Caffeine
|
|||
|
No data |
U |
U |
Calcitonin
|
|||
|
No data |
No (31) |
No (4.2-5.3) |
Calcitriol
|
|||
|
50% q24h |
L |
Yes (NS) |
Captopril
|
|||
|
As normal GFR |
Yes (22, 55)
|
No (NS) |
Carbamazepine |
|||
|
As normal GFR |
ND |
No (NS) |
Carvedilol
|
|||
|
0.5–1.0 g +post HD |
Yes (8.1-36)
|
Yes (6, 8) |
Cefazolin |
|||
|
1.0 g post HD |
Yes (40)
|
Yes (NS) |
Cefepime |
|||
|
200 mg q24h + Dose post HD |
ND |
No (NS) |
Cefixime
|
|||
|
50% q8–12h + Dose post HD |
L |
Yes (NS) |
Cefotaxime
|
|||
|
0.5–1 g q24–48h, +1 g post HD |
L |
Yes (NS)
|
Cefoxitin
|
|||
|
1 g post HD |
L
|
Yes (NS) |
Ceftazidime
|
|||
|
0.25–0.5 g q24h+dose post HD |
L |
Yes (NS) |
Ceftizoxime
|
|||
|
As normal GFR, Dose post HD |
ND |
No (NS) |
Ceftriaxone
|
|||
|
250–500 mg q12–24h+ Dose post HD |
L
|
Yes (NS)
|
Cephalexin
|
|||
|
Hemodialysis adjust dose |
hemodialysis |
drugs |
||||
|
High Permeabilit KUf >8 mL/hour/mm Hg
|
Conventional (KUf) ≤8 mL/hour/mm Hg
|
|||||
|
As normal GFR |
L |
Yes (NS) |
Chloramphenicol |
|||
|
50% |
ND
|
No (NS) |
Chlordiazepoxide |
|||
|
50% |
L |
Yes (NS) |
Chlorpheniramine
|
|||
|
As normal GFR |
ND |
No (NS) |
Chlorpromazine
|
|||
|
No data |
U |
U |
Cholecalciferol
|
|||
|
As normal GFR |
U |
U |
Cholestyramine
|
|||
|
25% |
ND |
No (NS) |
Cimetidine
|
|||
|
No data |
U |
No (NS) |
Cinacalcet
|
|||
|
250 mg q12h |
ND |
No (NS) |
Ciprofloxacin
|
|||
|
As normal GFR |
ND |
No (NS) |
Clindamycin
|
|||
|
As normal GFR |
ND |
No (NS) |
Clonazepam
|
|||
|
No data |
U |
U |
Clotrimazole
|
|||
|
No data |
ND |
No (NS)
|
Cloxacillin |
|||
|
50% |
ND
|
No (NS) |
Colchicine |
|||
|
No data |
ND |
U |
Dalteparin
|
|||
|
No data |
L |
Yes (NS) |
Deferoxamine
|
|||
|
As normal GFR |
ND |
No (NS) |
Dexamethasone
|
|||
|
No data |
L |
Yes (NS) |
Dexchlorpheniramine
|
|||
|
100% |
ND
|
No (NS) |
Diazepam
|
|||
|
Hemodialysis adjust dose |
hemodialysis |
drugs |
||||
|
High Permeabilit KUf >8 mL/hour/mm Hg
|
Conventional (KUf) ≤8 mL/hour/mm Hg
|
|||||
|
100% |
L |
Yes (NS) |
Diazoxide
|
|||
|
As normal GFR |
ND
|
U |
Diclofenac
|
|||
|
No data |
ND |
ND |
Dicyclomine
|
|||
|
10–25% q48h |
ND |
No (NS) |
Digoxin
|
|||
|
As normal GFR |
ND |
No (NS) |
Diltiazem
|
|||
|
No data |
ND |
ND |
Dimenhydrinate
|
|||
|
100% |
ND |
U |
Diphenhydramine
|
|||
|
No data |
ND |
ND |
Diphenoxylate/ Atropine |
|||
|
As normal GFR |
ND |
U |
Dipyridamole
|
|||
|
No data |
U |
U |
Disulfiram |
|||
|
As normal GFR |
ND
|
No (NS) |
Dobutamine |
|||
|
No data |
ND
|
No (NS) |
Dopamine |
|||
|
No data |
U
|
No (NS) |
Doxercalciferol |
|||
|
As normal GFR |
ND
|
No (NS) |
Doxycycline |
|||
|
50% |
L
|
Yes (NS) |
Enalapril (enalaprilat) |
|||
|
No data |
ND
|
ND |
Ephedrine |
|||
|
No data |
ND
|
ND |
Epinephrine |
|||
|
No data |
ND
|
ND |
Ergocalciferol |
|||
|
No data |
ND |
ND
|
Ergotamine |
|||
|
50–75% |
ND
|
No (NS) |
Erythromycin |
|||
|
q48h + Dose post HD |
No (80)
|
No (NS) |
Ethambutol |
|||
|
Hemodialysis adjust dose |
hemodialysis |
drugs |
||||
|
High Permeabilit KUf >8 mL/hour/mm Hg
|
Conventional (KUf) ≤8 mL/hour/mm Hg
|
|||||
|
20 mg q24h |
ND
|
No (NS) |
Famotidine |
|||
|
50% |
No (10.1)
|
U |
Fentanyl |
|||
|
No data |
ND
|
U |
Ferrous (iron) salts |
|||
|
50% + Dose post HD |
L
|
Yes (NS) |
Fluconazole |
|||
|
As normal GFR |
ND
|
ND |
Flumazenil |
|||
|
100% |
ND
|
No (NS) |
Fluoxetine |
|||
|
No data |
L
|
Yes (NS) |
Folic acid |
|||
|
As normal GFR |
U
|
No (NS) |
Furosemide |
|||
|
100% |
ND
|
No (NS) |
Gemfi brozil |
|||
|
20–30% q24–72h + Dose post HD |
Yes (13.2-60)
|
Yes (NS) |
Gentamicin |
|||
|
100% |
ND
|
No (NS) |
Haloperidol |
|||
|
As normal GFR |
ND
|
No (NS) |
Heparin |
|||
|
No data |
Yes (20-90)
|
No (4.3-6.5) |
Hirudin |
|||
|
q8–16h |
ND
|
No (NS) |
Hydralazine |
|||
|
No data |
ND
|
No (NS) |
Hydrochlorothiazide |
|||
|
As normal GFR |
ND
|
U |
Hydrocortisone |
|||
|
100% |
ND
|
No (NS) |
Hydroxyzine |
|||
|
As normal GFR |
ND
|
No (NS) |
Ibuprofen |
|||
|
25% |
L
|
Yes (NS) |
Imipenem |
|||
|
No data |
ND
|
U |
Immune globulin |
|||
|
100% |
ND
|
No (NS) |
Indomethacin |
|||
|
Variable |
ND
|
No (NS) |
Insulin |
|||
|
Hemodialysis adjust dose |
hemodialysis |
drugs |
||||
|
High Permeabilit KUf >8 mL/hour/mm Hg
|
Conventional (KUf) ≤8 mL/hour/mm Hg
|
|||||
|
No data |
Yes (20-33)
|
No (NS) |
Interferons |
|||
|
75% + Dose post HD |
No (80)
|
No (NS) |
Isoniazid |
|||
|
As normal GFR+ Dose post HD |
ND
|
No (NS) |
Isosorbide dinitrate |
|||
|
No data |
L
|
Yes (NS) |
Isosorbide mononitrate |
|||
|
Unknown |
ND
|
No (NS) |
Ketamine |
|||
|
100% |
ND
|
No (NS) |
Ketoconazole |
|||
|
No data |
ND
|
ND |
Ketotifen |
|||
|
No data |
U
|
U |
Lactulose |
|||
|
No data |
ND |
U |
Levothyroxine |
|||
|
100% |
ND
|
No (NS) |
Lidocaine |
|||
|
25–50% + Dose post HD |
Yes (40, 70)
|
Yes (NS) |
Lithium |
|||
|
No data |
ND
|
ND |
Loperamide |
|||
|
No data |
ND
|
No (NS) |
Loratadine |
|||
|
As normal GFR |
ND
|
No (NS) |
Lorazepam |
|||
|
25 mg/24h and titrate |
No (10.1-52)
|
No (NS) |
Losartan |
|||
|
Unknown |
ND
|
U |
Lovastatin |
|||
|
No data |
L
|
Yes (NS) |
Mannitol |
|||
|
No data |
U
|
U |
Medroxyprogesterone |
|||
|
50% |
ND
|
No (NS) |
Mefenamic acid |
|||
|
Avoid |
No (8.1)/Yes (8.1)
|
No (NS)/ND |
Meperidine/ normeperidine |
|||
|
250–500 mg q24h |
L
|
Yes (NS) |
Meropenem |
|||
|
Avoid |
L
|
Yes (NS) |
Metformin |
|||
|
50–75% |
ND
|
No (NS) |
Methadone |
|||
|
Hemodialysis adjust dose |
hemodialysis |
drugs |
||||
|
High Permeabilit KUf >8 mL/hour/mm Hg
|
Conventional (KUf) ≤8 mL/hour/mm Hg
|
|||||
|
Unknown |
ND
|
No (NS) |
Methimazole |
|||
|
No data |
ND
|
ND |
Methocarbamol |
|||
|
q12–24h+ Dose post HD |
L
|
Yes (NS) |
Methyldopa |
|||
|
As normal GFR+ Dose post HD |
L
|
Yes (NS) |
Methylprednisolone |
|||
|
50% |
ND
|
No (NS) |
Metoclopramide |
|||
|
As normal GFR+ Dose post HD |
Yes (56)
|
Yes (NS) |
Metronidazole |
|||
|
50% |
ND
|
No (NS) |
Midazolam |
|||
|
100% |
L
|
Yes (NS) |
Minoxidil |
|||
|
50% |
Yes (8.1, 10.1)
|
ND |
Morphine |
|||
|
100% |
ND
|
No (NS) |
Nafcillin |
|||
|
Avoid |
U
|
U |
Nalidixic acid |
|||
|
As normal GFR |
ND
|
ND |
Naloxone |
|||
|
No data |
ND
|
No (NS) |
Naltrexone |
|||
|
No data |
ND
|
ND |
Nandrolone |
|||
|
100% |
ND
|
No (NS) |
Naproxen |
|||
|
No data |
L
|
Yes (NS) |
Neomycin |
|||
|
No data |
ND
|
ND |
Nicotine |
|||
|
25% |
ND
|
ND |
Nicotinic acid |
|||
|
100% |
ND
|
No (NS) |
Nifedipine |
|||
|
100% |
ND
|
No (NS) |
Nimodipine |
|||
|
Contraindicated |
L
|
Yes (NS) |
Nitrofurantoin |
|||
|
No data |
ND
|
No (NS) |
Nitroglycerin |
|||
|
Hemodialysis adjust dose |
hemodialysis |
drugs |
||||
|
High Permeabilit KUf >8 mL/hour/mm Hg
|
Conventional (KUf) ≤8 mL/hour/mm Hg
|
|||||
|
100% |
L
|
Yes (NS) |
Nitroprusside |
|||
|
As normal GFR |
ND
|
No (NS) |
Nortriptyline |
|||
|
No data |
U
|
U |
Nystatin |
|||
|
No data |
ND
|
ND |
Omega-3-acid ethyl esters |
|||
|
As normal GFR |
ND
|
U |
Omeprazole |
|||
|
75% |
ND
|
No (NS) |
Oxazepam |
|||
|
Avoid |
ND
|
ND |
Pancuronium |
|||
|
|
ND |
No (5.1) |
Pantoprazole |
|||
|
penicillin G=20–50% penicillin VK=100% |
L
|
Yes (NS) |
Penicillin |
|||
|
50% |
L
|
Yes (NS) |
Pentazocine |
|||
|
No data |
ND
|
U |
Perphenazine |
|||
|
q12–16h |
Yes (60)
|
Yes (NS) |
Phenobarbital |
|||
|
No data |
ND
|
ND |
Phentolamine |
|||
|
As normal GFR |
Yes (36)
|
No (NS) |
Phenytoin |
|||
|
q8h + Dose post HD |
L
|
Yes (NS) |
Piperacillin |
|||
|
100% |
ND
|
U |
Piroxicam |
|||
|
As normal GFR |
ND
|
No (NS) |
Prazosin |
|||
|
As normal GFR+ Dose post HD |
No (NS)
|
U |
Prednisolone |
|||
|
No data |
U
|
U |
Progesterone |
|||
|
As normal GFR |
ND
|
No (NS) |
Promethazine |
|||
|
As normal GFR |
ND
|
U |
Propofol |
|||
|
100% |
ND
|
No (NS) |
Propranolol |
|||
|
Hemodialysis adjust dose |
hemodialysis |
drugs |
||||
|
High Permeabilit KUf >8 mL/hour/mm Hg
|
Conventional (KUf) ≤8 mL/hour/mm Hg
|
|||||
|
No data |
ND
|
No (NS) |
Pseudoephedrine |
|||
|
No data |
Yes (36)
|
ND |
Pyridoxine |
|||
|
100% |
ND
|
No* (NS) |
Quinidine |
|||
|
q24h + Dose post HD |
ND
|
No (NS) |
Quinine |
|||
|
50% |
Yes (NS)
|
No (NS) |
Ranitidine |
|||
|
No data |
U
|
U |
Remifentanil |
|||
|
50% + Dose post HD |
ND
|
No (NS) |
Ribavirin |
|||
|
50–100% |
No (80)
|
No (NS) |
Rifampin |
|||
|
No data |
(NS) ND
|
No |
Silver |
|||
|
Avoid |
L
|
Yes (NS) |
Sotalol |
|||
|
Avoid |
ND
|
U |
Spironolactone |
|||
|
As normal GFR |
U
|
U |
Streptokinase |
|||
|
No data |
ND
|
No (NS) |
Sucralfate |
|||
|
No data |
ND
|
ND |
Sulfadiazine |
|||
|
1 g after dialysis |
L
|
Yes (NS) |
Sulfamethoxazole |
|||
|
No data |
U
|
U |
Sulfasalazine |
|||
|
No data |
ND
|
No (NS) |
Testosterone |
|||
|
q24h |
ND
|
No (NS) |
Tetracycline |
|||
|
No data |
L
|
Yes (NS) |
Theophylline |
|||
|
No data |
ND
|
U |
Thioridazine |
|||
|
100% |
ND
|
No (NS) |
Timolol |
|||
|
50 mg q12h |
Yes (50)
|
No (NS) |
Tramadol |
|||
|
No data |
ND
|
U |
Triflupromazine |
|||
|
50% q24h |
L
|
Yes (NS) |
Trimethoprim |
|||
|
No data |
Yes (62)
|
No (NS) |
Valproic acid |
|||
|
500 mg q48–96h |
Yes (10.1-60)
|
No (NS) |
Vancomycin |
|||
|
As normal GFR |
ND
|
No (NS) |
Warfarin |
|||
|
No data |
ND
|
ND |
Zinc |
|||
دیالیزپذیری داروهای مورد سوء مصرف :
با توجه به کاربرد انواع دیالیز در مسمومیت با مواد اعتیاد آور در جدول زیر دیالیزپذیری انواع گوناگون این مواد در همودیالیز و دیالیز صفاقی ارائه شده است.
دیالیز داروها(Dialysis of Drugs) علی عبدی
کارشناس پرستاری سازمان تامین اجتماعی
|
|
دفع دارو ها در طول دیالیز همواره مورد توجه افراد و مسئولین مراقبت از بیماران تحت همودیالیز یا دیالیز صفاقی بوده است. میزان قابلیت دیالیز شدن دارو تعیین می کند که آیا دوز تکمیلی در طول یا بعد از دیالیر لازم است یا نه؟ جدول ضمیمه مرجعی است که تاثیر دیالیز را بر روی کلیرانس دارو مورد توجه قرار داده و پیشنهاداتی را برای تعیین دوز داروها ارائه می نماید. این جدول فقط باید به عنوان یک راهنمای کلی و عمومی مورد استفاده قرار گیرد.
داروهای مشمول جدول، خود داروها را شامل می شود. در بعضی موارد، این داروها ممکن است به لحاظ فارماکولوژیک به متابولیت های فعال یا توکسیک تبدیل شوند که اطلاعات کمی از دیالیز آن ها بدست آمده است. بنابراین برای تعداد کمی از داروها، متابولیت های اولیه آن ها نیز در جدول آمده است. در صورت دسترسی، اندازه گیری سطح سرمی دارو می تواند برای تعیین دوز دارو برای افراد بیمار مناسب باشد. در تمامی موارد، بیماران باید از نظر درجۀ تاثیر بالینی و سمیت بررسی و پایش گردند.
عوامل تعیین کنندۀ دیالیزپذیری داروها:
وسعت و محدوده ای که یک دارو تحت تاثیر دیالیز قرار می گیرد به طور اولیه به واسطۀ چندین مشخصۀ فارماکولوژیکی آن دارو تعیین می گردد که در زیر توضیح داده می شوند. این مشخصات شامل: اندازۀ مولکولی، باند پذیری با پروتئین، حجم توزیع، قابلیت حل شوندگی در آب و کلیرانس پلاسما می باشد. علاوه بر این خصوصیات داروئی، جنبه های فنی و تکنیکی نحوۀ انجام دیالیز نیز تعیین کنندۀ وسعت و میزان دفع دارو به واسطۀ دیالیز می باشد.
وزن مولکولی
دیالیز بستگی به غشای دیالیز کننده دارد این که یک غشای سنتتیک و مصنوعی با اندازۀ روزنه های ثابت مانند آنچه در همودیالیز استفاده می شود، به کار گرفته شود یا این که به طور طبیعی بوسیلۀ غشای صفاق تحت عنوان دیالیز صفاقی انجام شود متفاوت است. جابجائی دارو ها یا سایر مواد محلول به طور وسیعی به واسطۀ اندازۀ روزنه های غشاء تعیین می گردد. به عنوان یک قانون کلی، مواد با وزن مولکولی کمتر راحت تر از موادی با وزن مولکولی بیشتر از غشاء عبور می کنند. فرض عمومی این است که اندازۀ روزنه های پردۀ صفاق بزرگتر از روزنه های صافی همودیالیز هستند. این امر می تواند توضیح دهد که چرا مواد با وزن مولکولی بیشتر به میزان و وسعت بیشتری از پردۀ صفاق نسبت به صافی همودیالیز عبور می کنند.
باند شدن با پروتئین
دیگر عامل مهم در تعیین دیالیز پذیری دارو، غلظت داروی باند نشده(آزاد) در اطراف صافی دیالیز می باشد. داروهای با درجۀ بالای باند شوندگی با پروتئین دارای غلظت پلاسمایی پائینی از داروی باند نشدۀ قابل دسترس برای دیالیز هستند. اورمی ممکن است روی باند شوندگی بعضی از داروها با پروتئین تاثیر بگذارد. از طریق مکانیسم هایی که به طور کامل شناخته نشده اند در سرم اورمیک باند شوندگی با پروتئین کاهش می یابد. این تغییر در باند شوندگی باید جدی گرفته شود چراکه دیالیز پذیری داروی آزاد(باند نشده) افزایش می یابد. از آنجايي که پروتئین های باند شوندۀ اولیه(آلبومین، α1 - اسید گلوکو پروتئین) برای اغلب دارو ها دارای اندازۀ مولکولی بزرگی هستند، کمپلکس دارو – پروتئین اغلب قادر به عبور از غشاء دیالیز بویژه صافی همودیالیز نمی باشد..
حجم توزیع
یک دارو با حجم توزیع بالا بطور گسترده ای در سرتاسر بافت ها توزیع شده و به نسبت کمتری در خون وجود دارد. عواملی که در حجم توزیع بالا مشارکت دارند شامل درجۀ بالای حلالیت در چربی و باند شوندگی پائین با پروتئین پلاسما می باشد. داروهای با حجم توزیع بالا احتمالاً بطور کمتری دیالیز می شوند.
حلالیت در آب
محلول مورد استفاده برای همودیالیز یا دیالیز صفاقی یک محلول آبی می باشد. به طور معمول، داروهای با حلالیت بالا در آب به میزان بیشتری از آنهایی که حلالیت بالا در چربی دارند دیالیز می شوند. داروهای با حلالیت بالا در چربی تمایل دارند در سرتاسر بافت ها توزیع شوند و بنابراین فقط جزء کمتری از دارو در پلاسما وجود داشته و در دسترس دیالیز قرار دارد.
کلیرانس پلاسما
کلیرانس متابولیک اصلی(مجموع کلیرانس کلیوی و غیر کلیوی) اغلب « کلیرانس پلاسمایی» دارو نامیده می شود. در بیماران دیالیزی، کلیرانس کلیوی به طور اساسی و گسترده ای بوسیلۀ کلیرانس دیالیز جایگزین می شود. اگر کلیرانس غیر کلیوی با کلیرانس کلیوی مورد مقایسه قرار گیرد، سهم دیالیز در دفع کلی دارو پائین خواهد بود. هرچند، اگر کلیرانس کلیوی(دیالیز) کلیرانس پلاسمایی را 30 درصد یا بیشتر افزایش دهد، کلیرانس دیالیز به لحاظ بالینی با اهمیت تلقی می شود.
صافی دیالیز
همان طور که قبلاً بیان شد، مشخصه های صافی دیالیز تعیین کنندۀ میزان و وسعت دیالیز داروها می باشند. اندازۀ روزنه، وسعت سطح و هندسه صافی تعیین کننده های اولیه عملکرد صافی می باشند. تکنولوژی همودیالیز توسعه یافته است و صافی های جدیدی برای کاربردهای بالینی معرفی شده اند. باید در نظر داشت خیلی جزئی می توان مشخصات غشاء صفاق را تغییر داد.
سرعت جریان خون و محلول دیالیز
تجویز دیالیز شامل سرعت جریان مطلوب خون و محلول دیالیز می باشد. از آنجايي که داروها به طور طبیعی از خون به محلول دیالیز جابجا می شوند، سرعت جریان این دو می تواند تاثیر بسزائی بر قابلیت دیالیز شدن آنها داشته باشد. به طور عمومی، افزایش سرعت جریان خون در طول دیالیز میزان بیشتری از دارو را به غشای دیالیز می رساند. از آنجايی که در طول دیالیز غلظت دارو در محلول دیالیز افزایش می یابد سرعت جریان محلول دیالیز در دفع کلی دارو تاثیر زیادی خواهد داشت. دیالیز بیشتر را می توان با افزایش سرعت محلول دیالیز ایجاد نمود چراکه این کار غلظت داروی دیالیز شده را درکمترین حد خود در سمت محلول دیالیز نگه می دارد. در طول دیالیز صفاقی، خیلی جزئی می توان سرعت جریان خون به صفاق را تغییر داد. هر چند که سرعت جریان محلول دیالیز را می توان به وسیلۀ حجم و تعداد دفعات تعویض محلول دیالیز درصفاق، تغییر داد. در سرعت تبادل پائین، غلظت دارو در محلول دیالیز در طول مدتی که محلول در مجاور صفاق قرار می گیرد افزایش خواهد یافت، بنابراین دفع بیشتر دارو از غشاء رفته رفته کمتر می شود. تعداد دفعات بیشتر تعویض محلول دیالیز باعث افزایش مطلوب قابلیت دیالیز شوندگی داروها می شود. در صورتی که مشخصات فیزیکی شیمیایی دارو اجازه دهد، دارو قادر خواهد بود از غشاء صفاقی عبور نماید.
دیالیز با قابلیت نفوذپذیری بالا(High permeability):
بیشتر اطلاعات ارائه شده در این راهنما از مطالعات انجام شده تحت شرایط استاندارد همودیالیز، با استفاده از غشاهای معمولی و مرسوم دیالیز بدست آمده اند. تغییر در تکنولوژی دیالیز منجر به غشاهای با نفوذپذیری بیشتر و فرصت به کارگیری سرعت های بالای خون و محلول دیالیز شده است. این تکنولوژی های جدید اشاره به دیالیز با نفوذپذیری بالا (high permeability)، کارایی بالا (high efficiency) و دیالیز high flux دارند. ادارۀ دارو و غذای ایالات متحدۀ آمریکا غشاهایی که در شرایط آزمایشگاهی (in vitro) دارای ضریب اولترافیلتراسیون (kuf) بیشتر از mL/hour/mm Hg 8 هستند را به عنوان صافی های دیالیز با نفوذپذیری بالا طبقه بندی می کند. عموماً این گروه از صافی های دیالیز شامل صافی های پلی سولفان، پلی آکریلونیترل و دیالیزرهای ابریشم مصنوعی کوپرامونیوم با کارایی بالا هستند. تغییر در صافی های دیالیز و تغییر در سرعت جریان خون و محلول دیالیز ممکن است به لحاظ بالینی تاثیر بسزائی بر روی دفع دارو از طریق صافی داشته باشند. تعداد روزافزونی از مطالعات، اثرات دیالیز با نفوذپذیری بالا را بر روی قابلیت دیالیزپذیری دارو بررسی و آزمایش می کنند. نتایج حاصل از این مطالعات تائید کنندۀ پیش بینی ها دربارۀ دفع دارویی بیشتر در اینگونه صافی ها در مقایسه با صافی های قدیمی و مرسوم دیالیز است. مطالعات دربارۀ دیالیز با صافی های دارای نفوذپذیری بالا همچنین نشان می دهد که دفع دارو از پلاسما اغلب بیشتر از انتقال دارو از بافتها به پلاسما می باشد. در نتیجه، ممکن است واکنش بازگشتی غلظت های دارویی پلاسما درپی اتمام دیالیز تحت عنوان تعادل دارویی بافت – خون رخ دهد. بیمارانی که تحت دیالیز با صافی های دارای نفوذپذیری بالا هستند ممکن است در مقایسه با آنهایی که تحت همودیالیز استاندارد می باشند نیاز بیشتری به دارو داشته باشند. به علت متغییرهای متعدد تکنیکی و فیزیولوژیکی، ممکن است پایش مجزا و فردی سطح درمانی دارو لازم باشد.
داروهای شایع در درمان بیماران دیالیزی:
در اینجا به علت لزوم آشنائی دقیقتر دست اندرکاران دیالیز با داروهای شایع مورد استفاده در بیماران دیالیزی و دیالیز پذیری آنها بطور اجمالی مطالب زیر ارائه می گردد.
داروهای ضد درد (Analgesics): در اغلب بیماران دیالیزی برای کنترل درد از این دستۀ داروئی استفاده می شود. هر چند که غالب این داروها از مسیر کبدی متابولیزه و دفع می گردند اما باید مراقب تجمع متابولیت های فعال آنها که ناشی از استفادۀ طولانی مدت می باشد، بود چرا که در غیر این صورت می توانند باعث سمیت در CNS و حمله های ناگهانی شوند. بویژه داروهایی چون مورفین و مپریدین دارای متابولیت های فعالی هستند که ممکن است در بدن بیمار دیالیزی تجمع یابند. نارکوز طولانی می توانند در ارتباط با مصرف کدئین ها اتفاق بیافتد. به دلیل اشباع پذیری و دفع غیر خطی سالیسیلات ها و نیز تمایل به خونریزی در بیماران دیالیزی نباید از دوزهای بالای سالیسیلات ها دراین بیماران استفاده نمود. دیالیز پذیری اغلب داروهای این گروه قابل اغماض و چشم پوشی است. از این گروه، داروی ترامادول از طریق صافی های HIGH-FLUX دیالیز پذیر می باشد.
داروهای ضد تشنج (ANTICONVULSANT) : حملات ناگهانی در سیستم حرکتی در بیماران اورمیک شایع است. فنی توئین یکی از داروهای شایع برای این موارد است. فنی توئین، در بدن بیماران دیالیزی دارای حجم توزیع بالا، میزان باند شوندگی پائین با پروتئین ها می باشد. لذا افزایش جزئی در دوز دارو می تواند حجم آزاد دارو را خیلی بیشتر نماید. در صافی های LOW-FLUX دفع نمی شود ولی از HIGH-FLUX قابل دفع می باشد. نیستاگوموس می تواند در تصمیم گیری برای عدم افزایش دوز دارو کمک کننده باشد.
داروهای ضد فشار خون و قلبی-عروقی:
فشار خون بالا و بیماریهای قلبی- عروقی در بیماران با بی کفایتی کلیوی بسیار شایع می باشد. 80% بیماران همودیالیزی فشار خون بالا داشته و 75 درصد دارای هایپرتروفی بطن چپ هستند. لذا داروهای ضد فشار خون و دیگر داروهای قلبی- عروقی در این گروه بیماران به وفور تجویز می گردد. محدودۀ درمانی باریک و پاسخ های متغییر فردی در این گروه از داروها از یک سو و اختلال در باند شوندگی با پروتئین های پلاسما در بیماران دیالیزی از سوی دیگر باعث نیاز به دقت بیشتر در تجویز این داروها گردیده است. از بین داروهای شایع قلبی- عروقی، داروهای ضد آنژینی چندان دیالیز پذیر نمی باشند و در بین داروهای ضد دیس ریتمی بجز Sotalol سایر داروها دیالیز پذیری چندانی ندارند. از داروهای ضد فشار خون بجز کاپتوپریل و آتنولول مابقی داروها دیالیز پذیر نیستند. مقاومت به اریتروپویتین، بدتر شدن آنمی و حساسیت آنافیلاکتیک به صافی های پلی آکریلونيتريل در بیماران که از داروهای مهار کنندۀ آنزیم مبدل آنژیوتانسین مانند انالاپریل و کاپتوپریل استفاده می کنند، گزارش شده است. از بین گشاد کننده های عروقی نیز ماینوکسیدیل از طریق دیالیز قابل دفع می باشد و سایر داروهای این گروه دیالیز پذیر نیستند. سایر داروها از جمله دیگوکسین، دوپامین و دوبوتامین دفع دیالیزی چندانی ندارند.
داروهای ضد میکروبی(Antimicrobial agents): مهم ترین نکته در استفاده از این داروها در بیماران با آسیب کلیوی آغاز سریع درمان با داروهای مناسب و با دوزی که بتواند به طور سریع غلظت مناسب درمانی را در به دست دهد، می باشد. کاهش دوز که باعث سطح پائین و غیر موثر دارو در خون می شود، بسیار خطرناک است. نکته قابل توجه این است که در بیماران اورمیک مبتلا به عفونت شدید ممکن است تب رخ ندهد و علائم اورمیک و یا اثرات دیالیز ممکن است علائم غیر اختصاصی عفونت در این بیماران را بپوشاند. از آنجائیکه بیماران دچار بی کفایتی کلیوی در مقایسه با افراد سالم با احتمال بیشتری اثرات معکوس ناشی از درمانهای ضد میکروبی را بروز می دهند، ثبت کشت عفونی ضروری می باشد.
واکنش های معکوس داروئی درمانهای ضد میکروبی در بیماران با آسیب کلیوی به دلیل تجمع داروها یا متابولیت های آن ها در سطح سمی می باشد. این واکنش ها را در 6 دسته می توان دسته بندی نمود که شامل مسمومیت نورولوژیک، اختلال انعقادی، مسمومیت کلیوی، هایپوگلیسمی، مسمومیت خونی و غیر فعال شدن آمینوگلوکوزید به وسیلۀ پنی سیلین ها می باشد.
باید توجه داشت اثرات جانبی که به ندرت در افراد سالم دیده می شود ممکن است در بیماران با نارسائی کلیوی به کرات دیده شود، مانند حمله ناگهانی ناشی از بتا لاکتام که در افراد سالم نادر ولی در بیماران کلیوی که دوز بالائی دریافت می کنند ممکن است بیشتر مشاهده شود. از داروهای ضد میکروبی، گروه آمینوگلیکوزید ها، کارباپنم ها مانند ایمی پنم و مروپنم، سفالوسپورین ها بجز سفکسیم، نیتروامیدازولام ها مانند مترونیدازول، پنی سیلین ها بجز کلوگزاسیلین، نافسیلین، متی سیلین، کاربنی سیلین، سولفونامیدها مانندسولفامتوکسازول و تری متوپریم، داروهای ضد سل بجز اتانبوتول، ضد ویروسها بجز آمانتادین، ریباورین، زیدویدین همگی دیالیز پذیر بوده و مقدار زیادی از آنها در طول دیالیز دفع می شود. در حالی که دیگر گروه های ضد میکروبی از جمله ماکرولیدها مانند کلیندامایسین، کوئینول ها مانند سیپروفلوکساسین، تتراسیکلین ها مانند داکسی سیکلین، وانکومایسین و ضد قارچ ها مانند آمفوتریسین B، کتوکونازول بجز فلو کونازول و فلوستیزین، ضد مالاریاها مانند کینین دیالیز پذیر نبوده و در طول دیالیز دفع نمی شوند.
داروهای کاهندۀ قند خون (Hypoglycemic) : نزدیک به 46% بیماران جدید دیاليزی دچار دیابت می باشند. از آنجائی که کلیه ها مسوول دفع 30% انسولین بدن می باشند لذا کلیرانس انسولین کاهش یافته و در نتیجه نیاز به انسولین در این بیماران کاهش می یابد و به همین علت هم اغلب آنها مستعد هایپوگلیسمی هستند. نیمه عمر بیشتر انسولین در بیماران با آسیب کلیوی، استفاده از داروهای موثر بر ترشح انسولین را تحت تاثیر قرار می دهد. باید توجه داشت اسیدوز لاکتیک ناشی از تجمع متفورمین در این بیماران می تواند روی دهد. متفورمین از جمله داروهای دیالیزپذیر می باشد.
داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAID):
اثرات معکوس این داروها به علت تاثیرشان بر روی مهارتولید پروستاگلاندین ها و بیش حساسیت بیمار می باشد. پروستاگلاندین ها نقش مهمی در تعادل آب و الکترولیت، وازودیلاتاسیون شریانهای کلیوی و حفظ GFR دارد. لذا تجویز این دسته از داروها در بیماران دچار آسیب کلیوی، باید بسیار با احتیاط و دقت صورت بگیرد. از جمله داروهای موجود دراین گروه ایبوبروفن و ایندومتاسین دفع دیالیزی نداشته و دیکلوفناک هم به علت خصوصیات فیزیکی-شیمیایی بعید است دفع دیالیزی داشته باشد.
داروهای ضد پلاکت و ضد انعقاد خون :
آسپرین بطور گسترده ای برای کاهش خطرات قلبی-عروقی در بیماران کلیوی مزمن به همراه فشار خون بالا و یا دیگر بیماری های قلبی- عروقی همراه تجویز می گردد. وارفارین، هپارین و هپارین های با وزن ملکولی کم چندان قابل دیالیز نیستند.
داروهای تسکینی، هیپنوتیک و مورد استفاده در بیماریهای روانی:
داروهای روان درمانی بطور گسترده ای در بیماران کلیوی برای برطرف نمودن اضطراب و افسردگی تجویز می گردد. از آنجائی که خواب آلودگی، کسالت و آنسفالوپاتی از علائم سندرم اورمیک است. ممكن است اثرات معکوس داروهای تسکینی خوب تشخیص داده نشوند. بنزودیازپین ها مانند دیازپام، کلونازپام کلردیازوپوکساید اغلب برای دفع مشکلات احساسی بیماران دیالیزی به کار می روند.
فنونیازین ها برای سایکوزهای شدید و ضد افسردگی های سه حلقه ای در افسردگی های شدید در بیماران کلیوی بکار گرفته می شوند. بیمارانی که این داروها را دریافت می کنند اثرات آنتی کولینرژیک، افت فشار خون ارتواستاتیک، گیجی و علائم اکستراپیرامیدال از خود نشان می دهند. داروهای تسکینی بجز فنوباربیتال، داروهای ضد اضطراب و نیز داروهای روان درمانی چندان قابل دیالیز نیستند.
خلاصۀ آنچه در بالا ذکر شد را در جدول صفحۀ بعد مشاهده می کنید.
|
نام گروه های داروئی |
نمونه هایی از این دسته داروئی |
دفع دارو در همودیالیز |
موارد استثناء |
|
ضد دردها |
مپریدین، مورفین، ترامادول، سالیسیلات |
دیالیزپذیر نیستند |
ترامادول از صافی های high-flux دفع می شود |
|
داروهای ضد تشنج |
فنی توئین، والپروئیک اسید |
دیالیزپذیر نیستند |
هر دو دارو ازصافی های HIGH-FLUX قابل دفع می باشند |
|
داروهای ضد فشار خون و قلبی-عروقی |
آملودیپین، نفودیپین، دیلتیازیم، دوپامین ، دوبوتامین، آمیودارون، لوزارتان، سوتالول، آتنولول، کارودیلول، کاپتوپریل، انالاپریل، ماینوکسیدیل، جیم فیبروزیل |
دیالیزپذیر نیستند |
آتنولول، کاپتوپریل، ماینوکسیدیل، سوتالول |
|
داروهای ضد میکروبی |
آمینوگلیکوزید ها، کارباپنم ها مانند ایمی پنم و مروپنم، سفالوسپورین ها، نیتروامیدازولام ها مانند مترونیدازول، پنی سیلین ها، سولفونامیدها مانندسولفامتوکسازول و تری متوپریم، ضد سل ها، ضد ویروسها |
دیالیزپذیر هستند |
سفکسیم، کلوگزاسیلین، نافسیلین، متی سیلین، کاربنی سیلین، اتانبوتول، آمانتادین، ریباورین، زیدویدین، |
|
ماکرولیدها مانند کلیندامایسین، کوئینولها مانند سیپروفلوکساسین، تتراسیکلین ها مانند داکسی سیکلین، وانکومایسین و ضد قارچ ها مانند آمفوتریسین B، کتوکونازول، ضد مالاریاها مانند کینین |
دیالیزپذیر نیستند |
فلو کونازول و فلوستیزین |
|
|
داروهای کاهندۀ قند خون |
متفورمین |
دیالیزپذیر نیستند |
متفورمین |
|
داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی |
ایبوبروفن، ایندومتاسین، دیکلوفناک |
دیالیزپذیر نیستند |
_ |
|
داروهای ضد پلاکت و ضد انعقاد خون |
آسپرین، وارفارین، هپارین و هپارین های با وزن ملکولی کم |
دیالیزپذیر نیستند |
_ |
|
داروهای تسکینی و مورد استفاده در بیماریهای روانی |
سیتالوپرام، لیتیوم، فنوباربیتال، دیازپام، اگزازپام، سه حلقه ای ها، فنونیازین ها |
دیالیزپذیر نیستند |
فنوباربیتال |
جدول راهنمای دیالیزپذیری داروها و دوزهای پیشنهادی:
جدول زیر جهت فراهم ساختن اطلاعات ارزشمند در مورد دیالیزپذیری داروها و دوز های پیشنهادی به نحوی طراحی شده است که به لحاظ مطالعه، در دسترس، آسان و قابل فهم باشد. پیشنهادهای تعیین دوز در بیماران دچار آسیب کلیوی در جدول زیر ارائه شده است. این توصیه ها صرفاًً به منظور راهنمایی بوده و دلیلی بر کارایی یا ایمنی دوز پیشنهادی در فرد بیمار نمی باشد. دوز بارکننده (loading dose) معادل دوز معمولی در بیماران با عملکرد طبیعی کلیوی برای داروهای با نیمه عمر خاص باید در نظر گرفته شود. منابع مطالعاتی بسیاری برای تهیۀ این راهنما مورد استفاده قرار گرفته است. برای تعدادی از داروها شامل داروهایی که تازه مورد بررسی و ارزیابی قرار گرفته اند، هیج مطالعه ای برای تعیین تاثیر دیالیز بر روی دفع دارو صورت نگرفته است. در بعضی موارد، داده های در دسترس ممکن است متعارض باشند. شرایط دیالیز در مطالعات منتشر شده ممکن است الزاماً منعکس کنندۀ تکنولوژی و نحوۀ انجام فعلی دیالیز نباشند. متغییر های متعدد در طول دیالیز، سرعت جریان، صافی های دیالیز و سایر موارد همگی بر میزان دفع دارو تاثیر گذارند. این نوشتۀ آموزشی همودیالیز مرسوم را از همودیالیز با قابلیت نفوذپذیری بالا( معمولاً high-flux نامیده می شود) تا جائی که اطلاعات وجود داشته، متمایز ساخته است. برای اطلاعات بیشتر در مورد داروهای خاص خوانندگان محترم بهتر است به منابع مذکور مراجعه نمایند.
شرح علائم و اختصارات راهنما:
علامت «yes» در ستون های همودیالیز نشان می دهد دیالیز، کلیرانس پلاسمائی دارو را بیش از 30 درصد افزایش می دهد، لذا دوز مکمل یا دوز های بعد از دیالیز ممکن است در این دسته از داروها لازم باشد. علامت «NO» نشان می دهد دیالیز به لحاظ بالینی تاثیر مهمی بر کلیرانس پلاسمائی دارو ندارد لذا نیازی به دوز مکمل در این داروها نمی باشد. علامت «U» حاکی از این است که هیج مطالعه ای دربارۀ دیالیزپذیری آن دارو در آن زمینه صورت نگرفته است ولی با توجه به خصوصیات فیزیکی- شیمیایی دارو از جمله درجۀ باند شوندگی بالا با پروتئین، وزن ملکولی بالا و یا حجم توزیع بالا، دفع معنی دار دارو را در طول دیالیز می توان غیر محتمل دانست. علامت «L» نشان می دهد که داده منتشر شده ای دربارۀ دفع دارو در دیالیز با قابلیت نفوذپذیری بالا وجود نداشته ولی با توجه به مطالعات انجام شده در دیالیز مرسوم می توان نتیجه گرفت که دفع معنی دار دارو در طول دیالیز با قابلیت نفوذپذیری بالا محتمل است. علامت «ND» نشان می دهد که هیچ داده ای دربارۀ دیالیزپذیر بودن دارو وجود ندارد. در بعضی موارد منابع مطالعاتی به استفاده از صافی با نفوذپذیری بالا و یا HIGH-FLUX اشاره داشته اند اما با وجود این نوع صافی تعیین نشده است. علامت «NS» نشان می دهد که نوع غشاء صافی معیین نشده است. علامت * نشان دهندۀ دفع دارو با هموپرفیوژن می باشد.
