يائسگی مرحله ای از زمان است كه در آن قاعدگی به دنبال از بين رفتن فعاليت تخمدانها از بين می رود.
سالهای قبل از يائسگی كه در برگيرنده ی تغيير سيكلهای طبيعی تخمك گذاری تا قطع قاعدگی هستند به عنوان سالهای گذر حول وحوش يائسگی شناخته می شوند وبا بی نظمی سيكلهای قاعدگی مشخص می شوند.
كليماكتريك نشاندهنده ی مرحله ای از زمان است كه در آن زن از دوران توليد مثل به سوی گذر از مرحله ی قبل از يائسگی ، يائسگی و بعد از يائسگی در حركت است.
سالهای قبل از يائسگی كه در برگيرنده ی تغيير سيكلهای طبيعی تخمك گذاری تا قطع قاعدگی هستند به عنوان سالهای گذر حول وحوش يائسگی شناخته می شوند وبا بی نظمی سيكلهای قاعدگی مشخص می شوند.
كليماكتريك نشاندهنده ی مرحله ای از زمان است كه در آن زن از دوران توليد مثل به سوی گذر از مرحله ی قبل از يائسگی ، يائسگی و بعد از يائسگی در حركت است.
ي
در دهه ی پنجم زندگی ، عدم تخمك گذاری شايعتر می شود.طول سيكلها افزايش می يابد كه اين حالت 2 تا 8 سال قبل از يائسگی آغاز می شود.
افزايش FSH و كاهش هورمون اينهيبين و ميزان طبيعی هورمون LH وافزايش اندك مقدار هورمون استراديول ،ويژگيهای تغيير طول سيكلهای قاعدگی در دوره ی قبل از يائسگی هستند.
در زنان متوسط ، تسريع كاهش فوليكولها وكاهش باروری در 37-38 سالگی آغاز می شود ( زمانی كه تعداد فوليكولها تقريبا به 25000 عدد می رسد ) و يائسگی حدود 13 سال بعد در سن متوسط 51 سالگي ( با تعداد فوليكول حدود 1000 عدد ) رخ می دهد.
زنانی كه در حول وحوش يائسگی هستند از خطر حاملگی برنامه ريزی نشده و غير قابل انتظار در امان نخواهند بود.
مداخلات پیشگیرانه در طی سالهای حول وحوش یائسگی دارای سه هدف اصلی هستند:
طولانی کردن دوره ای که فرد از حداکثر انرژی جسمی و فعالیت بهینه ی مغزی و اجتماعی برخوردار است
جستجوی هر چه سریعتر هر گونه بیماری مزمن اصلی مانند هیپرتانسیون , بیماری قلبی , دیابت شیرین وسرطان ونیز اختلالات بینایی , شنوایی و دندانی
کمک پزشک به زنان واقع در حول وحوش یائسگی تا این زنان با آرامش از دوران یائسگی گذر کنند
ویزیتهای سالانه
معاینه ی پستان ولگن
ثبت شاخص توده ی بدن (BMI)
غربالگری از نظر عفونتهای آمیزشی
بررسی TSH در دهه ی پنجم زندگی و هر دو سال یکبار با آغاز 60 سالگی
ماموگرافی سالانه از 40 سالگی
بررسی مدفوع از نظر خون مخفی هر سال یکبار
کولونوسکوپی در سنین 50 و 55 سالگی
مشاوره در مورد نیازهای تغذیه ای , فعالیتهای فیزیکی, جلوگیری از آسیب ومشکلات شغلی , جنس ی , زناشویی و بچه داری , عملکرد ادراری و مصرف دخانیات , الکل و داروهای غیر مجاز
سن یائسگی
میانه ی سن یائسگی 51.3 است.
به صورت قطعی اعتیاد فعلی به سیگار سبب می شود که یائسگی تقریبا 1.5 سال زودتر رخ بدهد.
حدود 10 درصد جمعیت عمومی تا 45 سالگی یائسه می شوند.( یائسگی زودرس ) این امر بر الگوی وراثت غالب از طریق بستگان مادری یا پدری دلالت دارد.
زنانی که تغذیه ی ضعیفی دارند و گیاهخوارند زودتر یائسه می شوند.حتی گزارش شده زنانی که در ارتفاعات بالا زندگی می کنند و زنان چپ دست زودتر یائسه می شوند.
در مورد ارتباط بین سن یائسگی و استفاده از قرصهای جلوگیری از بارداری , وضعیت اقتصادی و اجتماعی , وضعیت تاهل و پاریته ,سن منارک ,نژاد , قد و کار فیزیکی سنگین نظرات بسیار متفاوت است و ارتباط قطعی یافت نشده است.
رفتار جنس ی و یائسگی
نیاز به نزدیکی , توجه و مصاحبت رفتاری مربوط به کل زندگی است.
کاهش فعالیت جنس ی با افزایش سن بیشتر تحت تاثیر فرهنگ وروش برخورد افراد و وضعیت فیزیکی هر یک از شرکای جنس ی است تا اینکه تحت تاثیر طبیعت و فیزیولوژی (یا هورمونها) باشد.
کاهش میزان استروژن باعث کاهش میزان و حجم تولید مایع لغزنده کننده ی واژن و تا حدودی قابلیت ارتجاع واژن و ضخامت اپیتلیوم آن می شود که به آسانی از طریق درمان با استروژن برطرف می شود.
تولید هورمون بعد از یائسگی
مقدار FSH 10تا 20 برابر می شود و مقدار LH تقریبا به 3 برابرافزایش می یابد و در عرض یک تا سه سال بعد از یائسگی به حداکثر می رسد اما بعد از آن هر دو آهسته وپیوسته کاهش می یابند.
بعد از یائسگی تولید تستوسترون تقریبا 25% کاهش می یابد.
آندروستندیون حدود 50% تا 60% کاهش می یابد , DHEA تقریبا 70% و DHEAS تقریبا 74% کاهش می یابد.
میزان استرادیول بعد از یائسگی تقریبا 10 تا 20 پیکوگرم در میلی لیتر است که اکثر آن از تبدیل محیطی استرون سرچشمه می گیرد و استرون نیز از تبدیل محیطی آندروستندیون حاصل می شود.
درصد تبدیل آندروستندیون به استروژن با وزن بدن هماهنگ است. (احتمالا ناشی از توانایی چربی در آروماتیزه کردن آندروژنها)
مشکلات هورمونی
مشکلات هورمونی در ارتباط با فزونی نسبی استروژن ) مانند خونریزی رحمی ناشی از اختلالات عملکردی , هیپرپلازی اندومتر و سرطان اندومتر )
مشکلات هورمونی مرتبط با محرومیت از استروژن( مانند گرگرفتگی , واژینیت آتروفیک , اورتریت واستئوپروز )
مشکلات مرتبط با درمان هورمونی
خونریزی ناشی از اختلالات عملکرد رحمی
ضخامت اندومتر با ید با سونوگرافی واژینال اندازه گیری شود.
ضخامت اندومتر کمتر از 5 میلی متر نیاز به بیوپسی ندارد.
ضخامت اندومتر بیش از 12 میلی متر حتما نیاز به بیوپسی دارد.
ضخامت اندومتر بین 5 تا 12 میلی متر در صورت شک بالینی نیاز به بیوپسی دارد.
اگر معاینه رحم طبیعی باشد بیوپسی اندومتر را میتوان سرپایی در مطب انجام داد در غیر اینصورت باید D & C صورت گیرد.
برای اثبات سالم بودن سرویکس باید پاپ اسمیر انجام شود و در صورت نیاز کولپوسکپی و بیوپسی سرویکس و ارزیابی اندوسرویکس توسط کورتاژ انجام شود.
در صورت وجود هیپرپلازی ممکن است هریک از درمانهای زیر صورت گیرد : درمان با پروژسترون یا داروهای خوراکی جلوگیری از بارداری با دوز کم استروژن , IUD لوونورژسترلی ,تخریب اندومتر وحتی هیسترکتومی.
مشکلات مرتبط با محرومیت از استروژن
علائم وازوموتور ( گرگرفتگی )
تغییرات آتروفیک
آثار روانی
تاثیر بر عملکرد شناختی و بیماری آلزایمر
بیماریهای قلبی – عروقی
استئوپروز
گرگرفتگی
گرگرفتگی نشانه ی اصلی دوران کلیماکتریک است و اکثر زنان یائسه به درجات متفاوتی دچار آن می شوند.
عبارتست از قرمز شدن ناگهانی پوست سر , گردن و سینه که با احساس گرمای شدید در بدن همراه است و گاهی اوقات با تعریق شدید پایان می یابد.
مدت گرگرفتگی از چند ثانیه تا چند دقیقه متغیر است و بندرت تا یک ساعت طول می کشد.
دفعات گرگرفتگی ممکن است بسیار کم یا بسیار زیاد باشد. دفعات گرگرفتگی و شدت آن در هنگام شب ( که اغلب سبب بیداری از خواب می شود ) و در استرسها بیشتر است و در محیط خنک کمتر است.
حدود 10 تا 25% قبل از یائسگی وبین 50 تا 85% زنان یائسه از این مشکل رنج می برند و به طور متوسط 1 – 2 سال طول می کشد.گزارش افراد به حدی به عوامل فرهنگی –اجتماعی بستگی دارد.
این علامت ظاهرا از هیپوتالاموس منشا می گیرد و در اثر کاهش استروژن ایجاد می شود. گرگرفتگی با ترشح ناگهانی LH همزمان است.
تغییرات آتروفیک
آتروفی مخاط واژن با واژینیت , خارش , دیس پارونی و استنوز همراه است.
آتروفی دستگاه ادراری-تناسلی منجر به اورتریت همراه با دیزوری , بی اختیاری فوریتی و تکرر ادرار وعفونتهای راجعه ی مجاری ادراری می شود.
واژن در اثر محرومیت از استروژن کلاژن , بافت چربی و توانایی نگهداری آب را از دست می دهد. اپیتلیوم سطحی نازک می شود , سطح واژن شکننده می شود و با ترومای ناچیزی دچار خونریزی می شود.
سنجش PH روشی ساده برای بررسی تاثیر یا فقدان استروژن است . در موارد کمبود استروژن PH تقریبا همواره بالای 4.5 است.
اثر درمان با استروژن بر بی اختیاری هنوز هم نا مشخص و سردرگم کننده است.
عوامل واژنی موثر بر لذت جنس ی را می توان با دوزهای مناسب استروژن حفظ کرد.خود فعالیت جنس ی گردش خون بافتهای واژن را حفظ می کند و آثار درمانی استروژن را افزایش می دهد.
کاهش محتوای کلاژنی و ضخامت پوست با استروژن قابل پیشگیری است و با استفاده از استروژن شیوع چین خوردگی پوست و خشکی آن کاهش می یابد. گفته شده که استفاده از استروژن منجر به حفظ قدرت عضلانی نیز می شود.
آثار روانی
اختلال روانی اختصاصی برای یائسگی گزارش نشده است.
خستگی , عصبانیت , سردرد , بی خوابی , افسردگی , تحریک پذیری , درد مفاصل وعضلات , سرگیجه و تپش قلب در اوایل یائسگی شایع است.
اختلال الگوی خواب در دوره ی حول وحوش یائسگی می تواند سبب کاهش ثبات احساسی شود. درمان با استروژن کیفیت خواب را بهبود می بخشد
در دهه ی پنجم زندگی ، عدم تخمك گذاری شايعتر می شود.طول سيكلها افزايش می يابد كه اين حالت 2 تا 8 سال قبل از يائسگی آغاز می شود.
افزايش FSH و كاهش هورمون اينهيبين و ميزان طبيعی هورمون LH وافزايش اندك مقدار هورمون استراديول ،ويژگيهای تغيير طول سيكلهای قاعدگی در دوره ی قبل از يائسگی هستند.
در زنان متوسط ، تسريع كاهش فوليكولها وكاهش باروری در 37-38 سالگی آغاز می شود ( زمانی كه تعداد فوليكولها تقريبا به 25000 عدد می رسد ) و يائسگی حدود 13 سال بعد در سن متوسط 51 سالگي ( با تعداد فوليكول حدود 1000 عدد ) رخ می دهد.
زنانی كه در حول وحوش يائسگی هستند از خطر حاملگی برنامه ريزی نشده و غير قابل انتظار در امان نخواهند بود.
مداخلات پیشگیرانه در طی سالهای حول وحوش یائسگی دارای سه هدف اصلی هستند:
طولانی کردن دوره ای که فرد از حداکثر انرژی جسمی و فعالیت بهینه ی مغزی و اجتماعی برخوردار است
جستجوی هر چه سریعتر هر گونه بیماری مزمن اصلی مانند هیپرتانسیون , بیماری قلبی , دیابت شیرین وسرطان ونیز اختلالات بینایی , شنوایی و دندانی
کمک پزشک به زنان واقع در حول وحوش یائسگی تا این زنان با آرامش از دوران یائسگی گذر کنند
ویزیتهای سالانه
معاینه ی پستان ولگن
ثبت شاخص توده ی بدن (BMI)
غربالگری از نظر عفونتهای آمیزشی
بررسی TSH در دهه ی پنجم زندگی و هر دو سال یکبار با آغاز 60 سالگی
ماموگرافی سالانه از 40 سالگی
بررسی مدفوع از نظر خون مخفی هر سال یکبار
کولونوسکوپی در سنین 50 و 55 سالگی
مشاوره در مورد نیازهای تغذیه ای , فعالیتهای فیزیکی, جلوگیری از آسیب ومشکلات شغلی , جنس ی , زناشویی و بچه داری , عملکرد ادراری و مصرف دخانیات , الکل و داروهای غیر مجاز
سن یائسگی
میانه ی سن یائسگی 51.3 است.
به صورت قطعی اعتیاد فعلی به سیگار سبب می شود که یائسگی تقریبا 1.5 سال زودتر رخ بدهد.
حدود 10 درصد جمعیت عمومی تا 45 سالگی یائسه می شوند.( یائسگی زودرس ) این امر بر الگوی وراثت غالب از طریق بستگان مادری یا پدری دلالت دارد.
زنانی که تغذیه ی ضعیفی دارند و گیاهخوارند زودتر یائسه می شوند.حتی گزارش شده زنانی که در ارتفاعات بالا زندگی می کنند و زنان چپ دست زودتر یائسه می شوند.
در مورد ارتباط بین سن یائسگی و استفاده از قرصهای جلوگیری از بارداری , وضعیت اقتصادی و اجتماعی , وضعیت تاهل و پاریته ,سن منارک ,نژاد , قد و کار فیزیکی سنگین نظرات بسیار متفاوت است و ارتباط قطعی یافت نشده است.
رفتار جنس ی و یائسگی
نیاز به نزدیکی , توجه و مصاحبت رفتاری مربوط به کل زندگی است.
کاهش فعالیت جنس ی با افزایش سن بیشتر تحت تاثیر فرهنگ وروش برخورد افراد و وضعیت فیزیکی هر یک از شرکای جنس ی است تا اینکه تحت تاثیر طبیعت و فیزیولوژی (یا هورمونها) باشد.
کاهش میزان استروژن باعث کاهش میزان و حجم تولید مایع لغزنده کننده ی واژن و تا حدودی قابلیت ارتجاع واژن و ضخامت اپیتلیوم آن می شود که به آسانی از طریق درمان با استروژن برطرف می شود.
تولید هورمون بعد از یائسگی
مقدار FSH 10تا 20 برابر می شود و مقدار LH تقریبا به 3 برابرافزایش می یابد و در عرض یک تا سه سال بعد از یائسگی به حداکثر می رسد اما بعد از آن هر دو آهسته وپیوسته کاهش می یابند.
بعد از یائسگی تولید تستوسترون تقریبا 25% کاهش می یابد.
آندروستندیون حدود 50% تا 60% کاهش می یابد , DHEA تقریبا 70% و DHEAS تقریبا 74% کاهش می یابد.
میزان استرادیول بعد از یائسگی تقریبا 10 تا 20 پیکوگرم در میلی لیتر است که اکثر آن از تبدیل محیطی استرون سرچشمه می گیرد و استرون نیز از تبدیل محیطی آندروستندیون حاصل می شود.
درصد تبدیل آندروستندیون به استروژن با وزن بدن هماهنگ است. (احتمالا ناشی از توانایی چربی در آروماتیزه کردن آندروژنها)
مشکلات هورمونی
مشکلات هورمونی در ارتباط با فزونی نسبی استروژن ) مانند خونریزی رحمی ناشی از اختلالات عملکردی , هیپرپلازی اندومتر و سرطان اندومتر )
مشکلات هورمونی مرتبط با محرومیت از استروژن( مانند گرگرفتگی , واژینیت آتروفیک , اورتریت واستئوپروز )
مشکلات مرتبط با درمان هورمونی
خونریزی ناشی از اختلالات عملکرد رحمی
ضخامت اندومتر با ید با سونوگرافی واژینال اندازه گیری شود.
ضخامت اندومتر کمتر از 5 میلی متر نیاز به بیوپسی ندارد.
ضخامت اندومتر بیش از 12 میلی متر حتما نیاز به بیوپسی دارد.
ضخامت اندومتر بین 5 تا 12 میلی متر در صورت شک بالینی نیاز به بیوپسی دارد.
اگر معاینه رحم طبیعی باشد بیوپسی اندومتر را میتوان سرپایی در مطب انجام داد در غیر اینصورت باید D & C صورت گیرد.
برای اثبات سالم بودن سرویکس باید پاپ اسمیر انجام شود و در صورت نیاز کولپوسکپی و بیوپسی سرویکس و ارزیابی اندوسرویکس توسط کورتاژ انجام شود.
در صورت وجود هیپرپلازی ممکن است هریک از درمانهای زیر صورت گیرد : درمان با پروژسترون یا داروهای خوراکی جلوگیری از بارداری با دوز کم استروژن , IUD لوونورژسترلی ,تخریب اندومتر وحتی هیسترکتومی.
مشکلات مرتبط با محرومیت از استروژن
علائم وازوموتور ( گرگرفتگی )
تغییرات آتروفیک
آثار روانی
تاثیر بر عملکرد شناختی و بیماری آلزایمر
بیماریهای قلبی – عروقی
استئوپروز
گرگرفتگی
گرگرفتگی نشانه ی اصلی دوران کلیماکتریک است و اکثر زنان یائسه به درجات متفاوتی دچار آن می شوند.
عبارتست از قرمز شدن ناگهانی پوست سر , گردن و سینه که با احساس گرمای شدید در بدن همراه است و گاهی اوقات با تعریق شدید پایان می یابد.
مدت گرگرفتگی از چند ثانیه تا چند دقیقه متغیر است و بندرت تا یک ساعت طول می کشد.
دفعات گرگرفتگی ممکن است بسیار کم یا بسیار زیاد باشد. دفعات گرگرفتگی و شدت آن در هنگام شب ( که اغلب سبب بیداری از خواب می شود ) و در استرسها بیشتر است و در محیط خنک کمتر است.
حدود 10 تا 25% قبل از یائسگی وبین 50 تا 85% زنان یائسه از این مشکل رنج می برند و به طور متوسط 1 – 2 سال طول می کشد.گزارش افراد به حدی به عوامل فرهنگی –اجتماعی بستگی دارد.
این علامت ظاهرا از هیپوتالاموس منشا می گیرد و در اثر کاهش استروژن ایجاد می شود. گرگرفتگی با ترشح ناگهانی LH همزمان است.
تغییرات آتروفیک
آتروفی مخاط واژن با واژینیت , خارش , دیس پارونی و استنوز همراه است.
آتروفی دستگاه ادراری-تناسلی منجر به اورتریت همراه با دیزوری , بی اختیاری فوریتی و تکرر ادرار وعفونتهای راجعه ی مجاری ادراری می شود.
واژن در اثر محرومیت از استروژن کلاژن , بافت چربی و توانایی نگهداری آب را از دست می دهد. اپیتلیوم سطحی نازک می شود , سطح واژن شکننده می شود و با ترومای ناچیزی دچار خونریزی می شود.
سنجش PH روشی ساده برای بررسی تاثیر یا فقدان استروژن است . در موارد کمبود استروژن PH تقریبا همواره بالای 4.5 است.
اثر درمان با استروژن بر بی اختیاری هنوز هم نا مشخص و سردرگم کننده است.
عوامل واژنی موثر بر لذت جنس ی را می توان با دوزهای مناسب استروژن حفظ کرد.خود فعالیت جنس ی گردش خون بافتهای واژن را حفظ می کند و آثار درمانی استروژن را افزایش می دهد.
کاهش محتوای کلاژنی و ضخامت پوست با استروژن قابل پیشگیری است و با استفاده از استروژن شیوع چین خوردگی پوست و خشکی آن کاهش می یابد. گفته شده که استفاده از استروژن منجر به حفظ قدرت عضلانی نیز می شود.
آثار روانی
اختلال روانی اختصاصی برای یائسگی گزارش نشده است.
خستگی , عصبانیت , سردرد , بی خوابی , افسردگی , تحریک پذیری , درد مفاصل وعضلات , سرگیجه و تپش قلب در اوایل یائسگی شایع است.
اختلال الگوی خواب در دوره ی حول وحوش یائسگی می تواند سبب کاهش ثبات احساسی شود. درمان با استروژن کیفیت خواب را بهبود می بخشد
سه توجیه احتمالی برای تغییرات خلق دوران یائسگی وجود دارد :
کاهش استروژن بر نوروترانسمیترهای تنظیم کننده ی خلق تاثیر می گذارد.
علائم وازوموتور تاثیر نامطلوبی بر خلق اعمال می کنند.
ناکامیهای زندگی که در حول وحوش یائسگی بسیار شایع هستند تاثیر نامطلوبی بر خلق می گذارند.
طبق کارآزماییهای بالینی متعددی گزارش شده که استروژن برای درمان افسردگی بالینی سودمند است.
عملکرد شناختی و بیماری آلزایمر
گزارش شده که در زنان دارای مقدار کم استرادیول کاهش عملکرد شناختی با سرعت بیشتری رخ می دهد ودرمان با استروژن با عملکرد بهتر در تستهای شناختی و حافظه ی کلامی همراه است.
شروع استروژن در اولین سالهای یائسگی اثر پیشگیرانه برای آلزایمر دارد.
در مطالعه ای گزارش شده که مصرف هورمون درمانی با کاهشی حدود 41% در خطر ابتلا به آلزایمر همراه بود و در صورت مصرف این درمان به مدت 10 سال یا بیشتر این کاهش به 81% می رسید.
بیماریهای قلبی - عروقی
اکثر بیماریهای قلبی-عروقی نتیجه پیدایش آترواسکلروز در عروق بزرگ هستند.
عوامل خطر در مردان وزنان یکسان و شامل سابقه ی خانوادگی بیماری قلبی-عروقی , فشار خون بالا , سیگار کشیدن , دیابت شیرین , پروفیل غیرطبیعی کلسترول / لیپوپروتئین و چاقی هستند.
با وجود این در صورت کنترل این عوامل خطر , احتمال خطر ابتلا به بیماری عروق کرونری در مردان 3.5 برابر زنان است.
با افزایش سن احتمال کمتر ابتلا به بیماری عروق کرونر بتدریج از بین می رود وبیماری قلبی – عروقی به علت اصلی مرگ هم در زنان و هم در مردان مسنتر تبدیل می شود.
علت تفاوت جنس ی بیماری قلبی-عروقی
میزان بالاتر HDL در زنان جوان که یک اثر استروژنی وناشی از مقادیر کمتر تستوسترون است باعث محافظت در برابر بیماری قلبی می شود.
مقدار متوسط HDL در زنان تقریبا 55 تا 60 میلی گرم در دسی لیتر است ودر صورتی که به کمتر از 50 میلی گرم در دسی لیتر برسد خطر افزایش می یابد.
همراهی هیپرتانسیون , LDL و تری گلیسرید بالا, چاقی شکمی و قند خون بالا و سیگار کشیدن خطر بیماری قلبی را افزایش می دهد.
استروژن اثر حفاظتی در مقابل رویدادهای اندوتلیال دارد.
در نهایت باز هم موثرترین روش برای کاستن از بیماری کرونری قلب پیشگیری اولیه و بویژه ترک استعمال دخانیات و کاهش وزن بدن است.
استئوپروز
استئوپروز که شایعترین مشکل استخوانی در افراد سالمند است توده استخوانی را با نسبت طبیعی مواد معدنی به ماتریکس کاهش می دهد وسبب افزایش احتمال شکستگی می شود.
استخوان عضوی بسیار فعال است ومدام تحت فعالیت استئوکلاستها واستئوبلاستها می باشد.
هم افزایش سن و هم کاهش استروژن منجر به فعالیت بیشتر استئوکلاستها می شود.
کاهش مصرف ویا جذب کلسیم میزان سرمی کلسیم یونیزه را کاهش می دهد. این امر ترشح PTH را افزایش می دهد که خود منجر به افزایش فعالیت استئوکلاستها وبرداشت کلسیم از استخوان می شود.
پاتوفیزیولوژی استئوپروز
اسکلت متشکل از دو نوع استخوان است : استخوان کورتیکال (استخوان اسکلت محیطی ) 80% کل استخوان را تشکیل می دهد. استخوان ترابکولار (استخوان اسکلت محوری :ستون فقرات ، لگن وبخش پروگزیمال فمور ) ساختمانی لانه زنبوری و مملو از مغز استخوان قرمزوچربی دارد.
خطرشکستگی ناشی از استئوپروز به توده ی استخوان در هنگام یائسگی وسرعت کاهش استخوان به دنبال یائسگی بستگی دارد.
حداکثر توده ی استخوان تحت تاثیروراثت و عوامل اندوکرین قراردارد وپنجره ی زمانی نسبتا محدودی برای کسب توده ی استخوان وجود دارد.
تقریبا تمام توده ی استخوانی موجود درهیپ وتنه ی مهره ها در زنان جوان تا اواخر دوره ی نوجوانی (18 سالگی ) کسب می شود و سالهای بلافاصله بعد از منارک ( 11 تا 14 سالگی ) اهمیت ویژه ای در این زمینه دارند.
در بسیاری از افراد کاهش توده ی استخوانی هیپ ومهره ها از 18 سالگی آغاز می شود ودر اکثر افراد بعد از 30 سالگی کاهش آهسته ای رخ می دهد.
نشانه ها و علایم استئوپروز
شکستگی کمپرسیونی مهره ها (ستون فقرات )
شکستگی دیستال ساعد
شکستگی سر فمور
افتادن دندانها
عوامل خطر
سابقه ی قبلی شکستگی ناشی از شکنندگی استخوان
سابقه ی خانوادگی شکستگی ناشی از شکنندگی استخوان در بستگان نزدیک
استعمال دخانیات
لاغری و کوچک بودن جثه
سابقه ی خانوادگی استئوپروز
آمنوره (هیپواستروژنیسم ) قبل از یائسگی
کمبود مصرف کلسیم در تمام عمر
استفاده از داروهای کاهش دهنده ی تراکم استخوان
شیوه ی زندگی ساکن (کم تحرک )
مصرف بیش از حد الکل
سنجش تراکم استخوان
به منظور کمک به تصمیم گیری بیماران در زمینه ی هورمون درمانی
برای بررسی پاسخ به درمان در بعضی از بیماران مانند زنان سیگاری و زنان مبتلا به اختلالات تغذیه ای
به منظور بررسی توده استخوان در بیمارانی که تحت درمان درازمدت با گلوکوکورتیکوئیدها ، هورمون تیروئید ، داروهای ضد تشنج یا هپارین قرار دارند
برای تایید تشخیص وبررسی شدت استئوپروز به منظور کمک به تصمیم گیری درمانی و پایش کارایی درمان
به منظور بررسی توده ی استخوان در آن دسته از زنان یائسه که دچار شکستگی شده اند ، دارای یک یا بیش از یک عامل خطر برای استئوپروز هستند و یا سن آنان بالای 65 است.
تعاریف بر اساس تراکم معدنی استخوان
طبیعی
صفر تا 1- انحراف معیار ازاستاندارد مرجع (84% جمعیت )
استئوپنی
1- تا 2.5- انحراف معیار
استئوپروز
زیر 2.5- انحراف معیار
علل اختصاصی بیماری استخوان
داروها مانند هپارین ، داروهای ضد تشنج ، مصرف مقادیر زیاد الکل
بیماریهای مزمن مانند بیماری کلیوی وکبدی
بیماریهای اندوکرین مانند فزونی گلوکوکورتیکوئیدها ، هیپرتیروئیدی ، کمبود استروژن ، هیپر پاراتیروئیدی
اختلالات تغذیه ای مانند کمبود کلسیم ، فسفر و ویتامین D
تستهای تشخیصی
سنجش میزان سرمی هورمون پاراتیروئید ، کلسیم ، فسفر و آلکالن فسفاتاز برای
تشخیص هیپر پاراتیروئیدی اولیه
تستهای عملکرد کلیه برای هیپرپاراتیروئیدی ثانویه ی مرتبط با نارسایی مزمن کلیه
شمارش اجزای خون واسمیر خون محیطی ، سرعت سدیمانتاسیون والکتروفورز پروتئین برای مالتیپل میلوما ، لوسمی یا لنفوم
تستهای عملکرد تیروئید برای هیپرتیروئیدی و درمان با مقادیر بیش از حد هورمون تیروئید
گرفتن شرح حال دقیق و در صورت وجود اندیکاسیون ، مطالعات آزمایشگاهی مناسب برای رد کردن هیپرکورتیزولیسم ، سو مصرف الکل و سرطان متاستاتیک
درمان هورمونی
هورمون درمانی بعد از یائسگی به طور موثری از تعداد تمام شکستگیهای استئوپروزی می کاهد.
برای دستیابی به اثر کارآمداستروژن مصرف این هورمون باید در عرض 5 سال اول یائسگی شروع شود وتا سالهای پیری ادامه داده شود. اثر محافظتی استروژن بسرعت بعد از قطع درمان از بین می رود.
استروژن علاوه بر مهار فعالیت حل کنندگی استئوکلاستیک ، سبب افزایش جذب روده ای کلسیم ، افزایش 1 و 25 – دی هیدروکسی ویتامین D ، افزایش حفظ کلیوی کلسیم و حمایت از بقای استئو بلاستها می شود.
حتی استفاده از استروژن در سنین 65 تا 74 سالگی می تواند از فرد در برابرشکستگیها محافظت کند.
گزارش شده که مصرف پروژستینها نیز به صورت مستقل و با روشی مشابه استروژن حل شدن استخوان را کاهش می دهند.
سنجش تراکم استخوان زنان درمان شده در اواخر دهه ی هفتم زندگی ارزشمند است.
آگونیست/آنتاگونیستهای انتخابی استروژن
رالوکسیفن یکی از گزینه های موجود برای جلوگیری از استئوپروز است.
رالوکسیفن پاسخهای مطلوبی در استخوان و پروفیلهای لیپیدی ایجاد می کند و هیچگونه اثر پرولیفراتیو بر روی اندومتر ندارد.
گزارش شده که تاموکسیفن ورالوکسیفن میزان بروز سرطان پستان را در عرض 2 تا 3 سال درمان کاهش می دهند.
تجویز مکملهای کلسیم
با افزایش سن به علت کاهش ویتامین D فعال جذب کلسیم کاهش می یابد وبعد از یائسگی این روند شدیدا مختل می شود . تعادل مثبت کلسیم برای محافظت کافی در برابر استئوپروز ضرورت دارد.
یک زن به طور متوسط حدود 500 میلی گرم کلسیم از طریق رژیم غذایی دریافت می کند. حداقل میزان مکمل کلسیم در روز باید معادل دریافت 500میلی گرم دیگر باشد.
استروژن جذب کلسیم را افزایش می دهد.
میزان توصیه شده ی کلسیم در روز 1500 میلی گرم است ، زنانی که تحت درمان با استروژن نیستند روزانه حداقل 1000 میلی گرم مکمل کلسیم نیاز دارند و در صورت مصرف استروژن ، 500 میلی گرم کافی است.
مصرف کلسیم در دوره ی نوجوانی بسیار حائز اهمیت است.
قسمت اعظم کلسیم از محصولات لبنی حاصل می شود.
کلسیم تکمیلی هنگامی بیشترین کارآیی را دارد که هر دوز واحد آن بیشتر از 500 میلی گرم نباشد و همراه با وعده های غذایی مصرف شود.
مصرف بیش از حد مکملهای کلسیمی با افزایش خفیفی در خطر سنگهای کلیه همراه است.
ویتامین دی
استئوپروز مرتبط با افزایش سن عمدتا ناشی از تغییرات وابسته به سن در متابولیسم ویتامین D و کلسیم است.
در حال حاضر توصیه می شود که افراد بالای 70 سال باید 800 واحد ویتامین D به مکمل کلسیمی خود بیفزایند.
در زنان یائسه ی جوانتر مقادیر کمتر در حد 400 واحد در روز توصیه می شود.
باید توجه داشت که پاسخ موثر به ویتامین D مستلزم دریافت مقادیر کافی کلسیم است.
بهتر است از مصرف بیش از یک قرص مولتی ویتامین در روز پرهیز شود.
داروها وموارد دیگر موثر براستئوپروز
بیس فسفوناتها ( اتیدرونات ، آلندرونات ، ریزدرونات )
کلسیتونین
فلورید
تیبولون
هورمون پاراتیروئید
تغییرات شیوه ی زندگی ( فعالیت فیزیکی مناسب، قطع مصرف دخانیات و الکل ، مصرف کمتر قهوه ومصرف حداقل یک لیوان شیر در روز )
درمان با استروژن
استروژن ترانس درمال (patch های حاوی استرادیول )
استروژن واژینال ( دوز کم – دوز استاندارد )
ایمپلانتهای استرادیول
استروژن جلدی ( ژل یا لوسیون )
تجویز داخل بینی
استروژن خوراکی همراه با پروژسترون (مصرف روزانه ی 0.625 میلی گرم استروژن کونژوگه همراه با روزی 2.5 میلی گرم مدروکسی پروژسترون به صورت مداوم یا مصرف استروژن همراه بامصرف متناوب مدروکسی پروژسترون به صورت 5 میلی گرم برای دو هفته در ماه )
درمان در بیمارانی که هیسترکتومی شده اند
در بیمارانی که هیسترکتومی شده اند نیازی به استفاده از پروژسترون نمی باشد به جز موارد زیر:
بیمارانی که به علت اندومتریوز هیسترکتومی شده اند.
در روشهایی که احتمال باقی ماندن تکه هایی از اندومتر وجود دارد مانند هیسترکتومی سوپرا سرویکال.
زنانی که دچار آدنوکارسینوم اندومتر بوده اند.
زنانی که قبلا به علت تومورهای اندومتریوئید تخمدان تحت درمان بودهاند.
تیبولون(2.5 میلی گرم در روز)
تیبولون آثار استروژنی مفیدی بر گرگرفتگی و خشکی واژن اعمال می کند و سبب بهبود فعالیت جنس ی می شود.
تیبولون اثر مثبتی بر روی خلق دارد.
تیبولون میزان HDL کلسترول را حدود 20% کاهش می دهد ، با وجود این کاهش میزان کلسترول تام و تری گلیسریدها و کاهش خفیف یا عدم تغییر میزان LDL کلسترول نیز رخ می دهد.
تیبولون باعث بهبود پاسخهای وابسته به اندوتلیوم می شود.
تیبولون تکثیر اندومتر را تحریک نمی کند.
تیبولون تراکم پستان را افزایش نمی دهد و نسبت به درمان استروژنی با شیوع بسیار کمتری سبب ماستالژی می شود.
تیبولون سبب کاهش میزان بروز شکستگیهای ناشی از استئوپروز می شود.
و در نهایت تیبولون انتخاب مناسبی برای هورمون درمانی محسوب می شود.
فیتو استروژنها
انواعی از مواد غیر استروئیدی که یا فعالیت استروژنی دارند و یا به مواد دارای فعالیت استروژنی متابولیزه می شوند.
فیتو استروژنها در دانه های سویا ، عدس ، نخود، دانه ی کتان ، غلات ، سبزیها ، میوه ها ، آفتاب گردان و جوانه ی لوبیا وجود دارند.
گفته می شود که فیتو استروژنها دارای اثرات مفیدی برای بیماری کرونر قلب و سرطان پستان و احتمالا اثراتی بر روی استخوان ، شناخت و گرگرفتگی و واژن وحفاظت اندومتر دارند.
درمان خونریزی در جریان هورمون درمانی بعد از یائسگی
در موارد استفاده از درمان مداوم معمولا بعد از یک سال خونریزی قطع می شود.
در صورت ادامه ی خونریزی بعد از یک سال اگر بیمار سابقه ی درمان با استروژن بلامنازع را نداشته باشد و ضخامت اندومتر کمتر از 5 میلیمتر باشد میتوان بدون انجام بیوپسی از درمانهای زیر استفاده کرد: استفاده از درمان متناوب ، تخریب اندومتر، IUD پروژسترونی و در نهایت هیسترکتومی.
در زنانی که فقط از استروژن استفاده می کنند حداقل سالی یکبار نظارت بر اندومتر ضرورت دارد.
اثرات درمان با استروژن-پروژسترون بربیماری قلبی عروقی
اثر مطلوب برلیپیدها و لیپوپروتئینها
آثار مستقیم ضد آترواسکلروز
اتساع عروقی وابسته به اندوتلیوم و مقابله با تجمع پلاکتی
اتساع عروقی مستقل از اندوتلیوم
اثر بر قلب وعروق خونی بزرگ
بهبود متابولیسم گلوکز
مهار اکسیداسیون لیپوپروتئینی
اثر مطلوب بر فیبرینولیز
مهار ضخیم شدگی انتیما
محافظت از سلولهای اندوتلیال
مهار تشکیل سلولهای کف آلود ماکروفاژی
کاهش مولکولهای چسبندگی
کاهش هوموسیستئین
کاهش میزان ACE و رنین
کارآزمایی بالینی
طبق آخرین کارآزماییهای انجام شده (علیرغم تمام اثرات مثبت ذکر شده برای استروژن )درمان هورمونی مداخله ی ارزشمندی برای پیشگیری اولیه از بیماری کرونری قلب نیست.البته چون جمعیت مورد مطالعه جمعیت مناسبی نبوده نمی توان این نتایج را اثبات کرد.
نتایج کارآزماییهای مربوط به پیشگیری ثانویه ، اساس و پایه ی کاملا محکمی را فراهم می کنند تا هورمون درمانی بعد از یائسگی را به امید پیشگیری از حوادث قلبی-عروقی بعدی به زنان مبتلا به آترواسکلروز مشخص توصیه نکنیم.
در واقع برای پاسخ به استروژن وجود اندوتلیوم سالم ضرورت دارد.
در صورت مصرف زودهنگام استروژن و مصرف طولانی مدت ممکن است اثرات مثبت استروژن ظاهر شود.
ترومبوز وریدی
افزایش خطر ترومبوز وریدی بیشتر در یک تا دو سال اول درمان دیده می شود.
اگرچه خطر نسبی دو برابرافزایش پیدا می کند ولی به علت شیوع کم عارضه میزان واقعی خطر بسیار ناچیز است.
علاوه بر این ترومبوز وریدی با خطر بسیار اندک مرگ و میر ( حدود یک درصد ) همراه است.
درموارد تجویزترانس درمال استروژن خطر ترومبوآمبولیسم وریدی به اندازه ی مصرف خوراکی افزایش نمی یابد.
وضعیتهای همراه با افزایش انعقاد پذیری
کمبود آنتی ترومبین III
کمبود پروتیین C
کمبود پروتیین S
جهش فاکتورV لیدن
جهش ژن پروترومبین
سندرم آنتی فسفولیپید
چاقی
عملکرد شناختی و بیماری آلزایمر
گزارش شده که در زنان دارای مقدار کم استرادیول کاهش عملکرد شناختی با سرعت بیشتری رخ می دهد ودرمان با استروژن با عملکرد بهتر در تستهای شناختی و حافظه ی کلامی همراه است.
شروع استروژن در اولین سالهای یائسگی اثر پیشگیرانه برای آلزایمر دارد.
در مطالعه ای گزارش شده که مصرف هورمون درمانی با کاهشی حدود 41% در خطر ابتلا به آلزایمر همراه بود و در صورت مصرف این درمان به مدت 10 سال یا بیشتر این کاهش به 81% می رسید.
بیماریهای قلبی - عروقی
اکثر بیماریهای قلبی-عروقی نتیجه پیدایش آترواسکلروز در عروق بزرگ هستند.
عوامل خطر در مردان وزنان یکسان و شامل سابقه ی خانوادگی بیماری قلبی-عروقی , فشار خون بالا , سیگار کشیدن , دیابت شیرین , پروفیل غیرطبیعی کلسترول / لیپوپروتئین و چاقی هستند.
با وجود این در صورت کنترل این عوامل خطر , احتمال خطر ابتلا به بیماری عروق کرونری در مردان 3.5 برابر زنان است.
با افزایش سن احتمال کمتر ابتلا به بیماری عروق کرونر بتدریج از بین می رود وبیماری قلبی – عروقی به علت اصلی مرگ هم در زنان و هم در مردان مسنتر تبدیل می شود.
علت تفاوت جنس ی بیماری قلبی-عروقی
میزان بالاتر HDL در زنان جوان که یک اثر استروژنی وناشی از مقادیر کمتر تستوسترون است باعث محافظت در برابر بیماری قلبی می شود.
مقدار متوسط HDL در زنان تقریبا 55 تا 60 میلی گرم در دسی لیتر است ودر صورتی که به کمتر از 50 میلی گرم در دسی لیتر برسد خطر افزایش می یابد.
همراهی هیپرتانسیون , LDL و تری گلیسرید بالا, چاقی شکمی و قند خون بالا و سیگار کشیدن خطر بیماری قلبی را افزایش می دهد.
استروژن اثر حفاظتی در مقابل رویدادهای اندوتلیال دارد.
در نهایت باز هم موثرترین روش برای کاستن از بیماری کرونری قلب پیشگیری اولیه و بویژه ترک استعمال دخانیات و کاهش وزن بدن است.
استئوپروز
استئوپروز که شایعترین مشکل استخوانی در افراد سالمند است توده استخوانی را با نسبت طبیعی مواد معدنی به ماتریکس کاهش می دهد وسبب افزایش احتمال شکستگی می شود.
استخوان عضوی بسیار فعال است ومدام تحت فعالیت استئوکلاستها واستئوبلاستها می باشد.
هم افزایش سن و هم کاهش استروژن منجر به فعالیت بیشتر استئوکلاستها می شود.
کاهش مصرف ویا جذب کلسیم میزان سرمی کلسیم یونیزه را کاهش می دهد. این امر ترشح PTH را افزایش می دهد که خود منجر به افزایش فعالیت استئوکلاستها وبرداشت کلسیم از استخوان می شود.
پاتوفیزیولوژی استئوپروز
اسکلت متشکل از دو نوع استخوان است : استخوان کورتیکال (استخوان اسکلت محیطی ) 80% کل استخوان را تشکیل می دهد. استخوان ترابکولار (استخوان اسکلت محوری :ستون فقرات ، لگن وبخش پروگزیمال فمور ) ساختمانی لانه زنبوری و مملو از مغز استخوان قرمزوچربی دارد.
خطرشکستگی ناشی از استئوپروز به توده ی استخوان در هنگام یائسگی وسرعت کاهش استخوان به دنبال یائسگی بستگی دارد.
حداکثر توده ی استخوان تحت تاثیروراثت و عوامل اندوکرین قراردارد وپنجره ی زمانی نسبتا محدودی برای کسب توده ی استخوان وجود دارد.
تقریبا تمام توده ی استخوانی موجود درهیپ وتنه ی مهره ها در زنان جوان تا اواخر دوره ی نوجوانی (18 سالگی ) کسب می شود و سالهای بلافاصله بعد از منارک ( 11 تا 14 سالگی ) اهمیت ویژه ای در این زمینه دارند.
در بسیاری از افراد کاهش توده ی استخوانی هیپ ومهره ها از 18 سالگی آغاز می شود ودر اکثر افراد بعد از 30 سالگی کاهش آهسته ای رخ می دهد.
نشانه ها و علایم استئوپروز
شکستگی کمپرسیونی مهره ها (ستون فقرات )
شکستگی دیستال ساعد
شکستگی سر فمور
افتادن دندانها
عوامل خطر
سابقه ی قبلی شکستگی ناشی از شکنندگی استخوان
سابقه ی خانوادگی شکستگی ناشی از شکنندگی استخوان در بستگان نزدیک
استعمال دخانیات
لاغری و کوچک بودن جثه
سابقه ی خانوادگی استئوپروز
آمنوره (هیپواستروژنیسم ) قبل از یائسگی
کمبود مصرف کلسیم در تمام عمر
استفاده از داروهای کاهش دهنده ی تراکم استخوان
شیوه ی زندگی ساکن (کم تحرک )
مصرف بیش از حد الکل
سنجش تراکم استخوان
به منظور کمک به تصمیم گیری بیماران در زمینه ی هورمون درمانی
برای بررسی پاسخ به درمان در بعضی از بیماران مانند زنان سیگاری و زنان مبتلا به اختلالات تغذیه ای
به منظور بررسی توده استخوان در بیمارانی که تحت درمان درازمدت با گلوکوکورتیکوئیدها ، هورمون تیروئید ، داروهای ضد تشنج یا هپارین قرار دارند
برای تایید تشخیص وبررسی شدت استئوپروز به منظور کمک به تصمیم گیری درمانی و پایش کارایی درمان
به منظور بررسی توده ی استخوان در آن دسته از زنان یائسه که دچار شکستگی شده اند ، دارای یک یا بیش از یک عامل خطر برای استئوپروز هستند و یا سن آنان بالای 65 است.
تعاریف بر اساس تراکم معدنی استخوان
طبیعی
صفر تا 1- انحراف معیار ازاستاندارد مرجع (84% جمعیت )
استئوپنی
1- تا 2.5- انحراف معیار
استئوپروز
زیر 2.5- انحراف معیار
علل اختصاصی بیماری استخوان
داروها مانند هپارین ، داروهای ضد تشنج ، مصرف مقادیر زیاد الکل
بیماریهای مزمن مانند بیماری کلیوی وکبدی
بیماریهای اندوکرین مانند فزونی گلوکوکورتیکوئیدها ، هیپرتیروئیدی ، کمبود استروژن ، هیپر پاراتیروئیدی
اختلالات تغذیه ای مانند کمبود کلسیم ، فسفر و ویتامین D
تستهای تشخیصی
سنجش میزان سرمی هورمون پاراتیروئید ، کلسیم ، فسفر و آلکالن فسفاتاز برای
تشخیص هیپر پاراتیروئیدی اولیه
تستهای عملکرد کلیه برای هیپرپاراتیروئیدی ثانویه ی مرتبط با نارسایی مزمن کلیه
شمارش اجزای خون واسمیر خون محیطی ، سرعت سدیمانتاسیون والکتروفورز پروتئین برای مالتیپل میلوما ، لوسمی یا لنفوم
تستهای عملکرد تیروئید برای هیپرتیروئیدی و درمان با مقادیر بیش از حد هورمون تیروئید
گرفتن شرح حال دقیق و در صورت وجود اندیکاسیون ، مطالعات آزمایشگاهی مناسب برای رد کردن هیپرکورتیزولیسم ، سو مصرف الکل و سرطان متاستاتیک
درمان هورمونی
هورمون درمانی بعد از یائسگی به طور موثری از تعداد تمام شکستگیهای استئوپروزی می کاهد.
برای دستیابی به اثر کارآمداستروژن مصرف این هورمون باید در عرض 5 سال اول یائسگی شروع شود وتا سالهای پیری ادامه داده شود. اثر محافظتی استروژن بسرعت بعد از قطع درمان از بین می رود.
استروژن علاوه بر مهار فعالیت حل کنندگی استئوکلاستیک ، سبب افزایش جذب روده ای کلسیم ، افزایش 1 و 25 – دی هیدروکسی ویتامین D ، افزایش حفظ کلیوی کلسیم و حمایت از بقای استئو بلاستها می شود.
حتی استفاده از استروژن در سنین 65 تا 74 سالگی می تواند از فرد در برابرشکستگیها محافظت کند.
گزارش شده که مصرف پروژستینها نیز به صورت مستقل و با روشی مشابه استروژن حل شدن استخوان را کاهش می دهند.
سنجش تراکم استخوان زنان درمان شده در اواخر دهه ی هفتم زندگی ارزشمند است.
آگونیست/آنتاگونیستهای انتخابی استروژن
رالوکسیفن یکی از گزینه های موجود برای جلوگیری از استئوپروز است.
رالوکسیفن پاسخهای مطلوبی در استخوان و پروفیلهای لیپیدی ایجاد می کند و هیچگونه اثر پرولیفراتیو بر روی اندومتر ندارد.
گزارش شده که تاموکسیفن ورالوکسیفن میزان بروز سرطان پستان را در عرض 2 تا 3 سال درمان کاهش می دهند.
تجویز مکملهای کلسیم
با افزایش سن به علت کاهش ویتامین D فعال جذب کلسیم کاهش می یابد وبعد از یائسگی این روند شدیدا مختل می شود . تعادل مثبت کلسیم برای محافظت کافی در برابر استئوپروز ضرورت دارد.
یک زن به طور متوسط حدود 500 میلی گرم کلسیم از طریق رژیم غذایی دریافت می کند. حداقل میزان مکمل کلسیم در روز باید معادل دریافت 500میلی گرم دیگر باشد.
استروژن جذب کلسیم را افزایش می دهد.
میزان توصیه شده ی کلسیم در روز 1500 میلی گرم است ، زنانی که تحت درمان با استروژن نیستند روزانه حداقل 1000 میلی گرم مکمل کلسیم نیاز دارند و در صورت مصرف استروژن ، 500 میلی گرم کافی است.
مصرف کلسیم در دوره ی نوجوانی بسیار حائز اهمیت است.
قسمت اعظم کلسیم از محصولات لبنی حاصل می شود.
کلسیم تکمیلی هنگامی بیشترین کارآیی را دارد که هر دوز واحد آن بیشتر از 500 میلی گرم نباشد و همراه با وعده های غذایی مصرف شود.
مصرف بیش از حد مکملهای کلسیمی با افزایش خفیفی در خطر سنگهای کلیه همراه است.
ویتامین دی
استئوپروز مرتبط با افزایش سن عمدتا ناشی از تغییرات وابسته به سن در متابولیسم ویتامین D و کلسیم است.
در حال حاضر توصیه می شود که افراد بالای 70 سال باید 800 واحد ویتامین D به مکمل کلسیمی خود بیفزایند.
در زنان یائسه ی جوانتر مقادیر کمتر در حد 400 واحد در روز توصیه می شود.
باید توجه داشت که پاسخ موثر به ویتامین D مستلزم دریافت مقادیر کافی کلسیم است.
بهتر است از مصرف بیش از یک قرص مولتی ویتامین در روز پرهیز شود.
داروها وموارد دیگر موثر براستئوپروز
بیس فسفوناتها ( اتیدرونات ، آلندرونات ، ریزدرونات )
کلسیتونین
فلورید
تیبولون
هورمون پاراتیروئید
تغییرات شیوه ی زندگی ( فعالیت فیزیکی مناسب، قطع مصرف دخانیات و الکل ، مصرف کمتر قهوه ومصرف حداقل یک لیوان شیر در روز )
درمان با استروژن
استروژن ترانس درمال (patch های حاوی استرادیول )
استروژن واژینال ( دوز کم – دوز استاندارد )
ایمپلانتهای استرادیول
استروژن جلدی ( ژل یا لوسیون )
تجویز داخل بینی
استروژن خوراکی همراه با پروژسترون (مصرف روزانه ی 0.625 میلی گرم استروژن کونژوگه همراه با روزی 2.5 میلی گرم مدروکسی پروژسترون به صورت مداوم یا مصرف استروژن همراه بامصرف متناوب مدروکسی پروژسترون به صورت 5 میلی گرم برای دو هفته در ماه )
درمان در بیمارانی که هیسترکتومی شده اند
در بیمارانی که هیسترکتومی شده اند نیازی به استفاده از پروژسترون نمی باشد به جز موارد زیر:
بیمارانی که به علت اندومتریوز هیسترکتومی شده اند.
در روشهایی که احتمال باقی ماندن تکه هایی از اندومتر وجود دارد مانند هیسترکتومی سوپرا سرویکال.
زنانی که دچار آدنوکارسینوم اندومتر بوده اند.
زنانی که قبلا به علت تومورهای اندومتریوئید تخمدان تحت درمان بودهاند.
تیبولون(2.5 میلی گرم در روز)
تیبولون آثار استروژنی مفیدی بر گرگرفتگی و خشکی واژن اعمال می کند و سبب بهبود فعالیت جنس ی می شود.
تیبولون اثر مثبتی بر روی خلق دارد.
تیبولون میزان HDL کلسترول را حدود 20% کاهش می دهد ، با وجود این کاهش میزان کلسترول تام و تری گلیسریدها و کاهش خفیف یا عدم تغییر میزان LDL کلسترول نیز رخ می دهد.
تیبولون باعث بهبود پاسخهای وابسته به اندوتلیوم می شود.
تیبولون تکثیر اندومتر را تحریک نمی کند.
تیبولون تراکم پستان را افزایش نمی دهد و نسبت به درمان استروژنی با شیوع بسیار کمتری سبب ماستالژی می شود.
تیبولون سبب کاهش میزان بروز شکستگیهای ناشی از استئوپروز می شود.
و در نهایت تیبولون انتخاب مناسبی برای هورمون درمانی محسوب می شود.
فیتو استروژنها
انواعی از مواد غیر استروئیدی که یا فعالیت استروژنی دارند و یا به مواد دارای فعالیت استروژنی متابولیزه می شوند.
فیتو استروژنها در دانه های سویا ، عدس ، نخود، دانه ی کتان ، غلات ، سبزیها ، میوه ها ، آفتاب گردان و جوانه ی لوبیا وجود دارند.
گفته می شود که فیتو استروژنها دارای اثرات مفیدی برای بیماری کرونر قلب و سرطان پستان و احتمالا اثراتی بر روی استخوان ، شناخت و گرگرفتگی و واژن وحفاظت اندومتر دارند.
درمان خونریزی در جریان هورمون درمانی بعد از یائسگی
در موارد استفاده از درمان مداوم معمولا بعد از یک سال خونریزی قطع می شود.
در صورت ادامه ی خونریزی بعد از یک سال اگر بیمار سابقه ی درمان با استروژن بلامنازع را نداشته باشد و ضخامت اندومتر کمتر از 5 میلیمتر باشد میتوان بدون انجام بیوپسی از درمانهای زیر استفاده کرد: استفاده از درمان متناوب ، تخریب اندومتر، IUD پروژسترونی و در نهایت هیسترکتومی.
در زنانی که فقط از استروژن استفاده می کنند حداقل سالی یکبار نظارت بر اندومتر ضرورت دارد.
اثرات درمان با استروژن-پروژسترون بربیماری قلبی عروقی
اثر مطلوب برلیپیدها و لیپوپروتئینها
آثار مستقیم ضد آترواسکلروز
اتساع عروقی وابسته به اندوتلیوم و مقابله با تجمع پلاکتی
اتساع عروقی مستقل از اندوتلیوم
اثر بر قلب وعروق خونی بزرگ
بهبود متابولیسم گلوکز
مهار اکسیداسیون لیپوپروتئینی
اثر مطلوب بر فیبرینولیز
مهار ضخیم شدگی انتیما
محافظت از سلولهای اندوتلیال
مهار تشکیل سلولهای کف آلود ماکروفاژی
کاهش مولکولهای چسبندگی
کاهش هوموسیستئین
کاهش میزان ACE و رنین
کارآزمایی بالینی
طبق آخرین کارآزماییهای انجام شده (علیرغم تمام اثرات مثبت ذکر شده برای استروژن )درمان هورمونی مداخله ی ارزشمندی برای پیشگیری اولیه از بیماری کرونری قلب نیست.البته چون جمعیت مورد مطالعه جمعیت مناسبی نبوده نمی توان این نتایج را اثبات کرد.
نتایج کارآزماییهای مربوط به پیشگیری ثانویه ، اساس و پایه ی کاملا محکمی را فراهم می کنند تا هورمون درمانی بعد از یائسگی را به امید پیشگیری از حوادث قلبی-عروقی بعدی به زنان مبتلا به آترواسکلروز مشخص توصیه نکنیم.
در واقع برای پاسخ به استروژن وجود اندوتلیوم سالم ضرورت دارد.
در صورت مصرف زودهنگام استروژن و مصرف طولانی مدت ممکن است اثرات مثبت استروژن ظاهر شود.
ترومبوز وریدی
افزایش خطر ترومبوز وریدی بیشتر در یک تا دو سال اول درمان دیده می شود.
اگرچه خطر نسبی دو برابرافزایش پیدا می کند ولی به علت شیوع کم عارضه میزان واقعی خطر بسیار ناچیز است.
علاوه بر این ترومبوز وریدی با خطر بسیار اندک مرگ و میر ( حدود یک درصد ) همراه است.
درموارد تجویزترانس درمال استروژن خطر ترومبوآمبولیسم وریدی به اندازه ی مصرف خوراکی افزایش نمی یابد.
وضعیتهای همراه با افزایش انعقاد پذیری
کمبود آنتی ترومبین III
کمبود پروتیین C
کمبود پروتیین S
جهش فاکتورV لیدن
جهش ژن پروترومبین
سندرم آنتی فسفولیپید
چاقی
بی تحرکی
سرطان پستان
در افرادی که همواره ازهورمونهای بعد از یائسگی استفاده کرده اند خطر نسبی افزایش می یابد و به 1.14 می رسد.
در مصرف کنندگان جاری که به مدت 5 سال یا بیشتر از هورمون استفاده کرده اند خطر نسبی 1.35 است و این خطر با افزایش مدت مصرف افزایش می یابد.
در مصرف کنندگان جاری و اخیر فقط شواهد بیماری لوکالیزه دیده شده و میزان بیماری متاستاتیک کمتر بوده است.
سا بقه ی خانوادگی سرطان پستان اثری در این زمینه نداشت.
در مصرف کنندگان قبلی خطر نسبی افزایش نیافته بود.
افزایش خطر نسبی در مصرف کنندگان جاری واخیر در زنان دارای وزن کمتربدن در بیشترین حد بود.
سرطان پستان
هورمون درمانی دانسیته ی پستان را عمدتا در زنان یائسه ی مسنتر افزایش می دهد.تاثیر رژیمهای ترکیبی استروژن-پروژسترون به ویژه برنامه ی مداوم در این زمینه بیشتر است و این اثر در چند ماه اول مصرف رخ می دهد.
بنابر این در زنان بالای 65 سال بهتر است دو هفته قبل از ماموگرافی هورمون درمانی قطع شود.
افزایش اندک خطر سرطان پستان ممکن است ناشی از اثر هورمون درمانی بر تومورهای موجود از قبل باشد.از آنجایی که تومورهای این افراد تمایز بهتری دارند خطر مرگ ناشی از آن کاهش می یابد.
سرطان اندومتر
در زنان تحت درمان با استروژن بلامنازع خطر سرطان اندومتر 2 تا 10 برابر افزایش می یابد.میزان این خطر با افزایش دوز استروژن و مدت تماس افزایش می یابد و تا 10 سال بعد از قطع مصرف استروژن ادامه می یابد.
با افزودن یک عامل پروژسترونی خطر تکثیر بیش از حد اندومتر کاهش پیدا می کند.(مصرف حداقل 10 روز در ماه)
رژیمهای مداوم ترکیبی محافظت بهتری در برابر سرطان اندومتر ایجاد می کنند.
اگر چه اثر حفاظتی پروژسترون چشمگیراست اما نباید از پایش مناسب بیماران چشم پوشی شود.
سایر سرطانها
سرطان تخمدان : بسیاری از مطالعات افزایش خفیفی را در سرطان تخمدان ذکر کرده اند اما در واقع در اکثر مطالعات چنین افزایشی گزارش نشده است.
سرطان سرویکس : هیچگونه افزایش خطری گزارش نشده است. حتی محافظت در برابر سرطان ذکر شده است.
سرطان کولورکتال : کاهش قابل توجه میزان بروز و مرگ ومیر در مصرف کنندگان استروژن گزارش شده است.
ملانوم بدخیم : افزایش خطر گزارش نشده است.
کنترا اندیکاسیون هورمون درمانی
اختلال مزمن عملکرد کبد
خونریزی غیرطبیعی رحمی
ترومبوز عروقی حاد
بیماری عروقی نوروافتالمولوژیک
میزان بسیار بالای تری گلیسریدها (بیش از 500 میلی گرم در دسی لیتر)
ابتلا به کانسرپستان یا اندومتر ، اختلالات تشنجی و سردردهای میگرنی کنترا اندیکاسیون نسبی است.
نکات قابل توجه
هورمون درمانی باعث افزایش وزن نمی شود وحتی استروژن از افزایش چربی مرکزی بدن جلوگیری می کند.
استروژن می تواند باعث بهبود تغییرات متابولیک مرتبط با دیابت شود.
درمان با دوزهای استاندارد در حضور میوم باعث افزایش اندازه ی میوم نمی شود با وجود این نظارت بر تومورها با معاینه ی لگن اقدام عاقلانه ای محسوب می شود.
استروژن اثری بر آپنه ی خواب ندارد.
هورمون درمانی زمینه را برای فعالیت آسم مهیا می کند.
هورمون درمانی را می توانیم تا هر زمان که مایل هستیم ادامه دهیم.
توصیه ی عا قلانه در مورد مصرف داروی هورمونی این است که دارو شب هنگام قبل از رفتن به بستر مصرف شود.
منافع احتمالی
بهبود بیماریهای روماتیسمی بویژه روماتوئید آرتریت
بهبود استئو آرتریت
بهبود ناراحتی و سوزش دهان ، احساس مزه ی نامطبوع وخشکی دهان
بهبود وضعیت بینایی
بهبود وضعیت شنوایی
در افرادی که همواره ازهورمونهای بعد از یائسگی استفاده کرده اند خطر نسبی افزایش می یابد و به 1.14 می رسد.
در مصرف کنندگان جاری که به مدت 5 سال یا بیشتر از هورمون استفاده کرده اند خطر نسبی 1.35 است و این خطر با افزایش مدت مصرف افزایش می یابد.
در مصرف کنندگان جاری و اخیر فقط شواهد بیماری لوکالیزه دیده شده و میزان بیماری متاستاتیک کمتر بوده است.
سا بقه ی خانوادگی سرطان پستان اثری در این زمینه نداشت.
در مصرف کنندگان قبلی خطر نسبی افزایش نیافته بود.
افزایش خطر نسبی در مصرف کنندگان جاری واخیر در زنان دارای وزن کمتربدن در بیشترین حد بود.
سرطان پستان
هورمون درمانی دانسیته ی پستان را عمدتا در زنان یائسه ی مسنتر افزایش می دهد.تاثیر رژیمهای ترکیبی استروژن-پروژسترون به ویژه برنامه ی مداوم در این زمینه بیشتر است و این اثر در چند ماه اول مصرف رخ می دهد.
بنابر این در زنان بالای 65 سال بهتر است دو هفته قبل از ماموگرافی هورمون درمانی قطع شود.
افزایش اندک خطر سرطان پستان ممکن است ناشی از اثر هورمون درمانی بر تومورهای موجود از قبل باشد.از آنجایی که تومورهای این افراد تمایز بهتری دارند خطر مرگ ناشی از آن کاهش می یابد.
سرطان اندومتر
در زنان تحت درمان با استروژن بلامنازع خطر سرطان اندومتر 2 تا 10 برابر افزایش می یابد.میزان این خطر با افزایش دوز استروژن و مدت تماس افزایش می یابد و تا 10 سال بعد از قطع مصرف استروژن ادامه می یابد.
با افزودن یک عامل پروژسترونی خطر تکثیر بیش از حد اندومتر کاهش پیدا می کند.(مصرف حداقل 10 روز در ماه)
رژیمهای مداوم ترکیبی محافظت بهتری در برابر سرطان اندومتر ایجاد می کنند.
اگر چه اثر حفاظتی پروژسترون چشمگیراست اما نباید از پایش مناسب بیماران چشم پوشی شود.
سایر سرطانها
سرطان تخمدان : بسیاری از مطالعات افزایش خفیفی را در سرطان تخمدان ذکر کرده اند اما در واقع در اکثر مطالعات چنین افزایشی گزارش نشده است.
سرطان سرویکس : هیچگونه افزایش خطری گزارش نشده است. حتی محافظت در برابر سرطان ذکر شده است.
سرطان کولورکتال : کاهش قابل توجه میزان بروز و مرگ ومیر در مصرف کنندگان استروژن گزارش شده است.
ملانوم بدخیم : افزایش خطر گزارش نشده است.
کنترا اندیکاسیون هورمون درمانی
اختلال مزمن عملکرد کبد
خونریزی غیرطبیعی رحمی
ترومبوز عروقی حاد
بیماری عروقی نوروافتالمولوژیک
میزان بسیار بالای تری گلیسریدها (بیش از 500 میلی گرم در دسی لیتر)
ابتلا به کانسرپستان یا اندومتر ، اختلالات تشنجی و سردردهای میگرنی کنترا اندیکاسیون نسبی است.
نکات قابل توجه
هورمون درمانی باعث افزایش وزن نمی شود وحتی استروژن از افزایش چربی مرکزی بدن جلوگیری می کند.
استروژن می تواند باعث بهبود تغییرات متابولیک مرتبط با دیابت شود.
درمان با دوزهای استاندارد در حضور میوم باعث افزایش اندازه ی میوم نمی شود با وجود این نظارت بر تومورها با معاینه ی لگن اقدام عاقلانه ای محسوب می شود.
استروژن اثری بر آپنه ی خواب ندارد.
هورمون درمانی زمینه را برای فعالیت آسم مهیا می کند.
هورمون درمانی را می توانیم تا هر زمان که مایل هستیم ادامه دهیم.
توصیه ی عا قلانه در مورد مصرف داروی هورمونی این است که دارو شب هنگام قبل از رفتن به بستر مصرف شود.
منافع احتمالی
بهبود بیماریهای روماتیسمی بویژه روماتوئید آرتریت
بهبود استئو آرتریت
بهبود ناراحتی و سوزش دهان ، احساس مزه ی نامطبوع وخشکی دهان
بهبود وضعیت بینایی
بهبود وضعیت شنوایی
