معرفی مورد
بیمار آقای 33 ساله که به علت درد و تورم در پاها و مچ دست ها از مطب پزشک ارجاع داده شده است. بیمار از حدود دو سال پیش دچار این درد و تورم شده و از انگشت شصت پا شروع شده و بعد به ترتیب به مفصل MTP پای چپ کشیده شده و بعد پاشنه پا و زانو و کم کم به مچ انگشتان رسیده است.
هر بار که به پزشک مراجعه می کرد با استفاده از مسکن ها بهبودی نسبی به دست می آورد. از یک ماه پیش قادر به راه رفتن نبوده و درد بسیار شدید شد به طوری که از خواب بیدار می شد و سرما دردش را بیشتر می کرد.
بیمار اظهار داشت که از گوشت و مرغ بسیار زیاد مصرف می کرد.
با بیشتر شدن درد بیمار به مطب فوق تخصص روماتولوِژی مراجعه کرد که تشخیص نقرس برای بیمار گذاشته میشود.
بیمار با نامه پزشک فوق تخصص و با دستور رادیوگرافی رخ دست هاٰ، گرافی آرنج، گرافی پاها، جمع آوری ادرار 24 ساعته از نظر پروتئین و کراتینین و اوریک اسید و آمپول هیدروکورتیزون 50 میلی گرمی وریدی سه بار در روز و کپسول ایندومتاسین 25 میلی گرمی دو عدد سه بار در روز و قرص کلشی سین یک عدد خوراکی یک بار در روز با آزمایشات زیر در تاریخ .... در بخش داخلی مردان بستری شد.
در گرافی هایی که برای بیمار انجام شد دفورمیتی مفاصل پا و مفاصل دست و آرنج کاملا مشهود می باشد.
در تاریخ .... ویزیت پزشک معالج انجام و توصیه شد که جمع آوری ادرار 24 ساعته از نظر پروتئین و کراتینین و اسید اوریک انجام شود.
در تاریخ ... تزریق مفصل (کورتون) توسط پزشک معالج به مفاصل MTP و زانو و آزمایشات خون و ادرار نیز انجام شد.
در ویزیت .... توسط پزشک معالج هیدروکورتیزون قطع شد و قرص پردنیزولون دو عدد خوراکی سه بار در روز و همچنین کپسول ایندومتاسین 25 میلی گرمی خوراکی سه بار در روز و قرص آلوپرینول 100 میلی گرمی خوراکی یک عدد روزانه تجویز و تکرار دستورات قبلی توصیه شد.
بیمار در هنگام تهیه این گزارش همچنان بستری و در حال بررسی بیشتر می باشد.
بیمار مبتلا به نقرس
نقرس نوعی بیماری مفصلی است که از زمان بقراط به عنوان بیماری پادشاهان شناخته می شد و بعد از آن توسط دکتر سیدنهام توصیف شده است.
از شیوع نقرس در کشور ما آمار دقیقی در دست نیست، اما با استناد به مطالعه ها، شیوع نقرس حاد در آمریکا در حدود 2.7 درصد است این رقم با افزایش سن، سیر صعودی داشته و در مردان و زنان بالای 80 سال به ترتیب به 9 و 6 درصد می رسد. بیماری نقرس با رسوب کریستال های مونو اورات سدیم در مفاصل و نسوج شناخته می شود،
هنوز یکی از علل شایع آرتروپاتی التهابی در مردان بیش از 40 سال بشمار می رود.
تشخیص نقرس معمولاً براساس شرح حال، معاینه کلینیکی و وجود افزایش غلظت اسیداوریک سرم به راحتی تائید می گردد اما تشخیص قطعی آن احتیا ج به رؤیت کریستال های منوسدیم آورات در فرد مبتلا دارد با وجودی که غلظت اسید اوریک سرم در اکثر بیماران مبتلا به نقرس بالا است ولی نمی توان سطح خاصی از اسیداوریک سرم را تعیین کرد که بالاتر از آن همیشه با نقرس همراه باشد یا پائین تر از آن مانع بروز نقرس گردد.
وجود کریستال های منوسدیم آورات در بافت مبتلا تشخیص آرتروپاتی دیگر را که همزمان با نقرس ممکن است وجود داشته باشند، رد نمی کند و رؤیت کریستال منوسدیم آورات نیز دلالت قطعی بر وجود نقرس در مفصل ملتهب نیست.
اشتباه تشخیصی شایع اغلب در مواقعی بروز می کند که در یک فرد مبتلا به هیپراوریسمی بدون ارتباط با نقرس، علائم مفصلی بروز می کند و علائم بیمار به غلط به نقرس نسبت داده می شود یا در یک بیمار مبتلا به آرتریت حاد عفونی کریستال منوسدیم آورات مشاهده شود.
بنابر این تشخیص نهایی وقتی قطعی می گردد که علائم بالینی نقرس با رویت کریستال های منوسدیم آورات همراه باشد.
شیوع نقرس در جمعیت های نژادی مختلف متفاوت است و تعیین دخالت نقش ژنتیک و عوامل محیطی خصوصاً رژیم غذایی غلظت اسیداوریک ارتباط مستقیم با وزن مشکل است.
از آنجائی که سطح سرمی اسید اوریک شاخصی برای بروز نقرس به شمار می رود به عنوان عاملی در جلوگیری از بروز حملات بعدی از آن استفاده می گردد،
اطلاع از سطح سرمی اسید اوریک در زمان حمله آرتریت حاد در هر بیمار نقرسی اهمیت زیادی در طرح برنامه های درمانی و پیشگیری دارد.
در اکثریت بیماران مبتلا به نقرس حاد، هیپراوریسمی وجود دارد و در بیماران بدون هیپراوریسمی نیز غلظت سرمی اسید اوریکبیش از گروه شاهد است.
دامنه غلظت سرمی اسید اوریک بیماران از میلی گرم دسی 9.4 لیتر تا 13.5 نشانه این است که آرتریت حاد نقرس ممکن است در هر سطحی از غلظت اسیداوریک بروز کند ولی درهمه موارد با هیپراوریسمی همراه نیست.
در بیماران بدون هیپراوریسمی - اسید اوریک سرم کمتر از 7 میلی گرم دسی لیتر - که معیارهای تشخیص بالینی را بطور کامل نشان دهند رؤیت کریستال منوسدیم آورات در مایع سینوویال تشخیص بالینی را تقویت کرده است و نشان می دهد که یافته های بالینی در تشخیص نقرس اهمیت زیادی دارند.
آرتریت حاد نقرسی همیشه با هیپراوریسمی همراه نیست اما سطح اسیداوریک سرم در اکثریت بیماران در حین حمله افزایش دارد. در این موارد توجه به یافته های بالینی بیماری از اهمیت خاصی برخوردار است.
تابلوی بالینی بیماری نقرس پیشرفته می تواند با آرتریت روماتوئید اشتباه شود بنابراین در بیماران آرتریت چند مفصلی مزمن توجه بیشتر به تشخیص نقرس ضرورت دارد.
در ایران مصرف مقادیر زیاد الکل و رژیم های پر پروتئین که از عوامل خطر مهم بیماری نقرس در جوامع غربی است، شایع نیست لذا بررسی بیماری نقرس مزمن ارزشمند است. اجرای موارد زیر از اهمیت برخوردار می باشد:
1. ایجاد سیستم بیماری یابی و غربالگری
2. آموزش پرسنل سیستم بهداشتی در مورد علائم و نشانه ها
3. آموزش رژیم مناسب غذایی به عموم جامعه از طریق رسانه ها و پخش پمفلت در مراکز بهداشتی
منبع:
حیدری ب، خصوصی نیاکی م ر. اتیولوژی آرتریت حاد در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان شهید بهشتی، مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی بابل، 1380 شماره 3 ص 29-33
