| گل‌مژه | |
|---|---|
یک گل‌مژهٔ معمولی
|
|
| آی‌سی‌دی-۱۰ | H00 |
| آی‌سی‌دی-۹ | 373.11 |
| دادگان بیماری‌ها | ۱۲۵۸۳ |
| مدلاین پلاس | 001009 |
| ای‌مدیسین | emerg/755 |
| سمپ | D006726 |
گُل‌مُژه (به انگلیسی: Stye) یا (Hordeolum) التهاب حاد غدّه‌های چربی در قاعده مژه به علت عفونت باکتریایی است.
گل‌مژه، بیماری شایعی است که می‌تواند افراد را در سنین مختلف گرفتار کند. گل‌مژه به‌صورت یک توده متورم، حساس و دردناک و قرمز رنگ در نزدیکی لبه پلک تظاهر میکند. این توده در حقیقت یک آبسه کوچک است که در اثر عفونت یا التهاب ریشه مژه‌ها یا غدد ترشح‌کننده چربی پلک ایجاد میشود. تماس دست آلوده با چشم و التهاب لبه پلک از عوامل مهمی هستند که باعث بروز گل‌مژه می‌شوند،همچنین تجربیات نشان میدهد که سرمای هوا در ایجاد گل مژه تاثیرگذار است.
محتویات
علائم و نشانه‌ها
- احساس سنگینی و درد پلک، - ایجاد یک توده برجسته قرمز رنگ دردناک در لبه پلک، - سوزش و خارش و اشکریزش، - خروج موردی ترشحات چرکی از گل‌مژه، - تاری دید: تاری دید از عوامل معمول گل‌مژه نیست اما اگر گل‌مژه نسبتاً بزرگ باشد با فشار روی قرنیه باعث ایجاد آستیگماتیسم و تاری دید میشود.
درمان
اکثر گل‌مژه‌ها ظرف چند روز به‌تدریج بهبود می‌یابند و مشکل خاصی ایجاد نمی‌کنند. در چند روز اول، استفاده از کمپرس گرم باعث تسکین درد میشود و ممکن است به سرباز کردن گل‌مژه و تخلیه ترشحات چرکی کمک کند. ماساژ ملایم هم به تسکین درد و تخلیه ترشحات کمک میکند. ماساژ کمپرس گرم را میتوان روزی ۴-۳ بار انجام داد تا ترشحات تخلیه شود و گل‌مژه بهبود پیدا کند. هرگز سعی نکنید گل‌مژه را بترکانید. اگر پس از چند روز گل‌مژه بهبود پیدا نکرد حتماً به چشم پزشک مراجعه کنید. چشم پزشک می‌تواند در صورت لزوم با یک جراحی کوچک گل‌مژه را تخلیه کند. تخلیه گل‌مژه با بی‌حسی موضعی با استفاده از قطره بی‌حس‌کننده انجام میشود و گل‌مژه از سمت پشت پلک تخلیه میشود. در گل‌مژه‌های معمولی استفاده از قطره‌های آنتی‌بیوتیک یا آنتی‌بیوتیک خوراکی فایده‌ای ندارد. اما در بچه‌های کوچک یا افرادی که گل‌مژه‌های شدیداً ملتهب دارند ممکن است لازم باشد با نظر چشم پزشک آنتی‌بیوتیک خوراکی برای جلوگیری از گسترش عفونت به بقیه پلک و قسمت‌های مجاور استفاده شود. هم چنین برای درمان میتوان از یک پماد چشم مخصوص گل مژه نیز استفاده کرد.
پیشگیری
در برخی از افراد گل‌مژه، بطور مکرر عود میکند. برای پیشگیری، از تماس دست آلوده با چشم جلوگیری کنید، بهداشت پلک را رعایت کنید. شست‌وشوی منظم پلک‌ها با آب ولرم یا شست‌وشوی لبه پلک با شامپو بچه رقیق شده می‌تواند به جلوگیری از عود گل‌مژه کمک کند. در صورت بروز گل‌مژه‌های مکرر حتماً به چشم پزشک مراجعه کنید. گاهی اوقات بیماری‌های چشمی دیگر مثل بلفاریت (التهاب لبه پلک) یا مشکلات غدد ترشح کننده چربی باعث بروز گل‌مژه مکرر میشود که تشخیص و درمان این بیماری‌ها توسط چشم پزشک باعث جلوگیری از عود گل‌مژه میشود.
منابع
ادامه مطلب
| Graves' disease | |
|---|---|
بیرون‌زدگی چشم‌ها و آشکار شدن سفیدی چشم‌ها در بیماری گریوز
|
|
| آی‌سی‌دی-۱۰ | E05.0 |
| آی‌سی‌دی-۹ | 242.0 |
| اُمیم | 275000 |
| مدلاین پلاس | 000358 |
| ای‌مدیسین | med/929 ped/899 |
| سمپ | D006111 |
گریوز یا بیماری بازدو ( Graves-Basedow disease) نوعی پرکاری اتوایمیون تیروئید است که معمولاً همراه بااگزوفتالمی (بیرون زدن چشم از حدقه) است. گریوز به صورت هیپرپلازی سلولهای تیروئیدی تظاهر پیدا میکند و در اثر تقلیدی انتی بادی IgG بر روی گیرنده هورمون محرک تیروئید (TSH) و فرایند آپپتوزیس در تیروسیت‌ها ایجاد میشود.[۱] . هیپرتیروئیدی در بیماری گریوز ناشی از اثر مهاری بر روی TSH است که آنتی‌بادی TPO را فعال میکند .[۲]
محتویات
شیوع
این بیماری در حدود ۲٪ زنان و ۲/۰٪ مردان را گرفتار میکند[۳].نسبت شیوع بیماری در افراد مذکر به مونث، يک به ده می باشد. سن آغاز بیماری اغلب 20 تا 50 سالگی است و ابتلا به این بیماری قبل از بلوغ نادر است.
تظاهرات بالینی
تظاهرات بالینی گریوز به صورت بزرگ شدن منتشر و یکنواخت غده تیروئید است که حجم آن را به ۲ تا ۳ برابر طبیعی می‌رساند همچنین سفت شدن آن و حتی گاهی شنیده شدن بروئی بر روی غده که به دلیل افزایش میزان عروق غده و جریان خون بسیار فعال آن است از تظاهرات بیماری گریوز می‌باشد.[۴] همچنین اغلب گزروفتالمی یا بیرون زدگی چشم از کاسه چشم و علائم پرکاری تیروئید مانند افزایش ضربان قلب ، عدم تحمل نسبت به گرما ، ضعف عضلانی ، لاغر شدن ، ریزش مو ، تعریق و کمخوابی بروز میکند.
درمان
درمان طبی (مانند متی مازول و پروپیل تیواوراسیل ) ، درمان با ید رادیواکتیو و جراحی گزینه های درمان هستند. ميزان پاسخ به درمان در درمان طبی حدود 50% و در درمان با يد راديواكتيو حدود 80% بود كه اختلاف واضحی را نشان مي داد. در كسانی كه از يد راديواكتيو استفاده كرده بودند، ميزان هيپوتيروئيدي در يك پيگيری يك ساله حدود 50% بود
جستارهای وابسته
منابع
- Leblond C.P., Fertman M.B., Puppel I.D., Cur-tis G.M. Radioiodine autography in studies of human goitrous thyroid glands. Arch Pathol Lab Med.۱۹۴۶;۴۱:۵۱۰.
- Sethi R., Blackburn P., Graves Disease. Medi-cal Conditions. Published by NHS, London,2005.
- Harvey R.D., McHardy K.C., Reid I.W., Paterson F., Bewsher P.D., Duncan A.,Robins P. Measurement of bone collagen degradation in hyperthyroidism and during thyroxine replace-ment therapy using pyridinium cross-links as specific urinary markers. J Clin Endocrinol Metab ۱۹۹۱;۷۲:۱۱۸۹-۱۱۹۴.
- اردلان محمدرضا. بیماری گریوز (Graves). مجله دانشگاه علوم پزشکی کردستان سال دوم، شماره هشتم، تابستان ۷۷، صفحات: ۳۸-۲۹.
|
ادامه مطلب
| گرانولوماتوز وگنر | |
|---|---|
عکاسی ریزنگاری showing features characteristic of Wegener's granulomatosis - a vasculitis and granulomas with multi-nucleated giant cells. H&E stain.
|
|
| آی‌سی‌دی-۱۰ | M31.3 |
| آی‌سی‌دی-۹ | 446.4 |
| دادگان بیماری‌ها | 14057 |
| مدلاین پلاس | 000135 |
| ای‌مدیسین | med/2401 |
| پیشنت پلاس | گرانولوماتوز وگنر |
| سمپ | D014890 |
محتویات
بیماری گرانولوماتوز وگنر چیست؟
گرانولوماتوز وگنر (Wegener's granulomatosi) واسکولیت سیستمیک مزمنی است که عروق با اندازه کوچک تا متوسط را غالباً در دستگاه تنفسی فوقانی(بینی و سینوسها)، دستگاه تنفسی تحتانی(ریه‌ها) و کلیه‌ها در گیر مینماید. با توجه به قابلیت آسیب در ارگانهای حیاتی بدن جز بیماری‌های بسیار جدی محسوب شده که نیاز به فرونشانی طولانی مدت سیستم ایمنی بدن دارد و خوشبختانه این بیماری به درمان دارویی به خوبی جواب داده و قابل کنترل می باشد . نام بیماری برگرفته از اسم دکتر فردریک وگنر (Dr. Friedrich Wegener)، که در سال ۱۹۳۶ میلادی به تشریح بیماری پرداخته‌است می‌باشد. لغت ”granulomatous” به شکل میکرسکپی ضایعات التهابی که به صورت ندولهای کوچک چند لایه در داخل و اطراف عروق قرار دارند اطلاق میشود.
شیوع این بیماری چقدر است؟ آیا بیماری در کودکان با بالغین تفاوت دارد؟
WG، مخصوصاً در کودکان، بسیار نادر است. تعداد موارد جدید بیماری در هر سال حدود ۱ تا ۲ مورد در یک میلیون کودک برآورد میشود. بیش از ۹۷٪ از موارد در جمعییت سفید پوست (آسیائی) گزارش شده‌است. در کودکان، هردو جنس به تساوی مبتلا می‌شوند هرچند در بالغین مردان کمی بیش از زنان مبتلا می‌شوند.
علایم اصلی بیماری چیست؟
در تعداد معتنابهی از بیماران، بیماری با احتقان سینوس که با آنتی بیوتیک و ضد احتقان بهبود پیدا نکرده ظاهر میشود.از علائم بالینی اولیه آن خون دماغ مکرر روزانه ،آب ریزش بینی (علائمی شبیه سرماخوردگی ) خشک شدن و دلمه بستن دیواره بینی می باشد و ضمناً تمایل به ایجاد زخم وجود دارد که در مواردی باعث تغییر شکل بینی می‌گردد که بنام Saddle-nose خوانده میشود.
التهاب در راههای هوائی زیر گلوت ممکنست باعث باریک شدن نای شده ایجاد خشونت در صدا و نیز مشکلات تنفسی بنماید. وجود ندولهای التهابی در ریه علایم پنومونی با تنفس کوتاه، سرفه و درد قفسه صدری بوجود میآورد.
درگیری کلیه در اپتدا تنها درعده کمی از بیماران وجود دارد اما با پیشرفت بیماری بیشتر میشود. ممکنست تجمع نسج التهابی در پشت چشم باعث رانده شدن آن به خارج(protrusion) گردد. علایم عمومی مثل کاهش وزن، افزایش خستگی، تب و عرق شبانه و نیز واسکولیتهای پوستی و درد مفاصل یا آرتری شایع هستند.
توجه شود که بیماران طیف وسیع درگیری ارگانهائی که در بالا ذکر شد را پیدا نمی‌کنند و معمولاً بیماری به یک بخشی خاص محدود می گردد ، به عنوان مثال در موردی که تحـت عــنوان Limited WG نامـیـده میشود به معـنای آن است کـه بیماری محـدود بـه حدقـه وسیستم تنفـسی است بدون آنکه کلیه درگیر شده باشد.
بیماری وگنر چگونه تشخیص داده میشود؟
وجود علایم کلینیکی ضایعات التهابی در سیستم تنفسی فوقانی و تحتانی همراه با تظاهرات کلیوی، غالباً با ظاهر شدن خون و پروتئین در ادرار و بالا رفتن سطح موادی که توسط کلیه پاک می‌شوند (کراتینین و اوره) حاکی از کاهش کار کلیه، گمان ابتلا به گرانولوماتوز وگنر را بوجود میآورند. آزمونهای خونی متداول افزایش مارکرهای غیر اختصاصی التهاب (ESR، CRP) رانشان می‌دهند. در گروه عمده‌ای از بیماران میتوان نوعی پادتن بنام (ANCA) Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody را مشاهده نمود ، مراجعه به متخصص روماتولوژیست و گوش و حلق وبینی جهت تشخیص و درمان سریع بیماری توصیه می گردد.
واسکولیتهای دیگر و حالات مشابه آنها
۱. واسکولیت لوکوسیتوکلاستیک پوستی که بنامواسکولیت یا hypersensitivity نیز شناخته میشود غالباً به التهاب عروقی اطلاق میشود که با عکس العمل نا مناسب به یک عامل حساسیت زا بوجود میآید. داروها و عفونتها عوامل آغاز گر متداول این حالت در کودکان هستند. این حالت غالباً رگهای کوچک را درگیر مینماید و در بیوپسی پوست یک شکل میکرسکپی اختصاصی دارد.
۲. واسکولیت کهیری نقص کمپلمان غالباً با راشهای منتشر و خارش دار کهیری که با سرعت کهیرهای معمولی از بین نمی‌رود مشخص میشود. آزمونهای خونی کاهش سطح کمپلمان را همراه با این حالت نشان می‌دهند.
۳. سندروم چرگ اشتراوس (گرانولوماتوز آلرژیک) یک نوع بسیار نادر واسکولیت در کودکان است.علایم مختلف پوستی و ارگانهای داخلی واسکولیت دراینجا به همراه آسم و نیز افزایش نوعی از گلبولهای سفید خون بنام ائوزینوفیل دیده می‌شوند.
۴. آنژئیت اولیه سیستم عصبی مرکزی فقط سرخرگهای مغزی با اندازه کوچک و متوسط را درگیر میکند. علایم مهم آن سکته و غش کردن است.
۵. سندرو م کوگان بیماری نادری است که با درگیری چشم و گوش داخلی با ترس از نور و سرگیجه و کاهش شنوائی مشخص میشود. علایم وسکولیتهای منتشر دیگر ممکنست وجود داشته باشند.
لیست بیمارستان‌ها و مراکز مرتبط با گرانولوماتوز وگنر
منابع
پیوندهای مفید
ادامه مطلب
| گاستریت اتروفیک | |
|---|---|
| آی‌سی‌دی-۱۰ | K29.4 |
| آی‌سی‌دی-۹ | 535.1 |
| دادگان بیماری‌ها | 29503 |
| ای‌مدیسین | med/851 |
| سمپ | D005757 |
گاستریت اتروفیک یکی از بیماری‌های دستگاه گوارشی است. در این بیماری به دنبال التهاب مزمن سلول های جداری و اصلی معده کاهش مییابد و جای آن را بافت فیبرو و روده‌ای گرفته است. شیره معده فعالیت اسیدی و پپسینی ندارد و یا این فعالیت بسیار کم است.
سلولهای جداری در انسان محل ساخت فاکتور داخلی است.فاکتور داخلی گلیکوپروتئینی است که محکم به ویتامین B۱۲ متصل میشود. دو تیپ A و B دارد.
علت آن عفونت دراز مدت با هلیکوباکتر پیلوری یا اتوایمیون است. نوع اتوایمیون آن ممکن است با کارسینوما یا تیروئیدیت هاشیموتو همراه باشد.
ادامه مطلب
| گاستروآنتریت | |
|---|---|
Gastroenteritis viruses: A = rotavirus, B = adenovirus, C = Norovirus and D = Astrovirus. The virus particles are shown at the same magnification to allow size comparison.
|
|
| آی‌سی‌دی-۱۰ | A02.0, A08, A09, J10.8, J11.8, K52 |
| آی‌سی‌دی-۹ | 008.8 009.0, 009.1, 558 |
| دادگان بیماری‌ها | ۳۰۷۲۶ |
| ای‌مدیسین | emerg/213 |
| سمپ | D005759 |
گاستروآنتریت(به انگلیسی: Gastroenteritis) یا بیماری التهاب معده‌ای روده‌ای بیماری است دارای مشخصه‌های التهاب ("-itis") در دستگاه معدی روده‌ای که در برگیرندهٔ معده ("gastro"-) و رودهٔ کوچک ("entero"-) می‌باشد، و منجر به ترکیبی از اسهال، استفراغ، و درد شکمی و گرفتگی عضلات میشود.[۱] گاستروآنتریت را همچنین «گاسترو»، «میکروب معده»، و «ویروس معده» هم نامیده‌اند. اگرچه این بیماری ربطی به آنفلوآنزا ندارد، اما گاهی آن را «آنفلوآنزای معده» و «آنفلوآنزای گاستریک» هم نامیده‌اند.
علت اکثر موارد در کودکان در مقیاسی جهانی روتاویروس است.[۲] در بزرگسالان، نوروویروس[۳] و کمپیلوباکتر[۴] رایج‌تر هستند. علت‌های کمتر رایج شامل سایر باکتری‌ها (یا سم آنها) و انگل‌هاست. انتقال ممکن است به دلیل مصرف غذاهایی باشد که به‌نحوی نامناسب آماده شده‌اند، یا آب آلوده یا تماس نزدیک با افرادی که مبتلا به این بیماری هستند.
پایهٔ کنترل، آب‌پوش کردن مناسب است. در موارد خفیف یا متوسط، این کار را معمولاً میتوان از طریق او آر اِس انجام داد. در موارد جدی‌تر، ممکن است نیاز به مایعات درون وریدی باشد. اصولاً گاستروآنتریت بر کودکان و ساکنان کشورهای درحال توسعه تأثیر می‌گذارد.
محتویات
علائم و نشانه‌ها
معمولاً گاستروآنتریت هم شامل اسهال و هم استفراغ است، ,[۵] و در موارد معدودتر شامل یکی از این دو مورد است.[۱] ممکن است دردهای شمکی نیز وجود داشته باشد.[۱] اغلب علائم و نشانه‌ها بین ۷۲-۱۲ ساعت پس از ابتلا فرد آلوده شروع می‌شوند.[۶] اگر عامل ویروسی باشد، وضعیت غالباً طی یک هفته رفع میشود.[۵] برخی علت‌های ویروسی همچنین ممکن است همراه با تب، خستگی، سردرد، و درد عضلات باشد.[۵] اگر نمونهٔ مدفوع خونی باشد احتمالاً عامل ویروسی نیست[۵] و به احتمال بیشتر باکتریایی است.[۷] برخی عفونت‌های باکتریایی ممکن است همراه با درد شدید شکمی باشد و هفته‌ها طول بکشد.[۷]
کودکانی که با روتاویروس آلوده شده‌اند، اغلب بین سه تا هشت روز کاملاً بهبود می‌یابند.[۸] البته در کشورهای فقیر، معمولاً درمان برای آلودگی‌های شدید در دسترس نیست و اسهال مزمن رایج است.[۹] دهیدراسیون یکی از عوارض رایج اسهال است،[۱۰] و کودکی که میزان قابل ملاحظه‌ای دهیدراسیون داشته باشد ممکن است پرشدن مجدد مویرگی ممتد، تورگور پوستی خفیف، و تنفس غیرطبیعی هم داشته باشد.[۱۱] آلودگی‌های مکرر معمولاً در مناطقی با بهداشت نامناسب و سوء تغذیه[۶] دیده میشود و می‌تواند موجب جلوگیری از رشد و تأخیر شناختی شود.[۱۲]
نشانگان رایتر در ۱٪ از افرادی که با گونه‌های کمپیلوباکتر آلوده شده‌اند رخ میدهد، و نشانگان گیلن باره در ۱/۰٪ رخ میدهد.[۷] نشانگان همولیتیک اورمیک (HUS) ممکن است در نتیجهٔ آلودگی با گونه‌های «شیگلا» یا «ای‌کولای» تولیدکنندهٔ سم شیگا اتفاق بیفتد، که منجر به کاهش تعداد پلاکت‌های خون، نارسایی کلیه، و کاهش تعداد گلبولهای قرمز خون (به دلیل اختلال) میشود.[۱۳] کودکان بیش از بزرگسالان مستعد ابتلا به نشانگان همولیتیک اورمیک هستند.[۱۲] برخی عفونت‌های ویروسی ممکن است تولیدکنندهٔ تشنج نوزادی خوش‌خیم[۱] باشند.
علل
ویروس‌ها (به‌ویژه روتاویروس) و گونه‌های باکتری‌های «ای‌کولای» و «کمپوباکتر» علل اولیهٔ گاستروآنتریت هستند.[۱۴][۶] البته عوامل عفونی فراوان دیگری هم هستند که می‌توانند موجب این سندروم شوند.[۱۲] عوامل غیرعفونی هم گاهی مشاهده می‌شوند، اما احتمال آنها بسیار کمتر از علت‌شناسی[۱] ویروسی یا باکتریایی است. احتمال آلودگی کودکان به دلیل عدم مصونیت و بهداشت تقریباً ضعیف‌تر، بیشتر است.[۱]
ویروسی
ویروس‌هایی که به‌عنوان عامل گاستروآنتریت شناخته شده‌اند عبارتند از روتاویروس، نوروویروس، آدونوویروس، و آستروویروس.[۵][۱۵] روتاویروس رایج‌ترین علت ابتلا به گاستروآنتریت در میان کودکان است،[۱۴] و نرخ وقوع مشابهی در هر دو کشورهای توسعه یافته و کشورهای درحال توسعه[۸] به‌وجود میآورد. ویروس‌ها موجب ۷۰٪ از رخدادهای اسهال عفونی در گروه سنی اطفال هستند.[۱۶] در بزرگسالان به دلیل مصونیت اکتسابی، روتاویروس عامل کمتر رایجی است.[۱۷]
در امریکا، نوروویروس مهمترین علت گاستروآنتریت در میان بزرگسالان است، و موجب بیش از ۹۰٪ رخداد این بیماری است.[۵] این همه‌گیری‌ها محلی معمولاً وقتی رخ میدهد که گروهی از افراد مدت زمانی را در محدودهٔ فیزیکی همدیگر مانند کشتی گردشی،[۵] بیمارستان‌ها، یا رستوران‌ها می‌گذرانند.[۱] ممکن است افراد حتی پس از پایان اسهال بازهم آلوده باشند.[۵] نوروویروس عامل حدود ۱۰٪ موارد در کودکان است.[۱]
باکتریایی
در کشورهای توسعه یافته کامپیلوباکتر ججونی علت اصلی گاستروآنتریت باکتریایی است، که نیمی از این موارد در معرض ماکیان قرار داشته‌اند.[۷] در کودکان، باکتری عامل حدود ۱۵٪ از موارد است که رایج‌ترین گونه‌های آن عبارتند از ای‌کولای، سالمونلا، شیگلا، و گونه‌های «کامپیلوباکتر».[۱۶] اگر غذایی با باکتری آلوده شود و چندین ساعت در دمای اتاق باقی بماند، باکتری‌ها چند برابر شده و خطر آلودگی برای مصرف‌کنندگان آن غذا را افزایش می‌دهند.[۱۲] برخی غذاهایی که معمولاً همراه با بیماری هستند عبارتند از گوشت قرمز خام یا نیم‌پز، گوشت مرغ، غذاهای دریایی، و تخم‌مرغ؛ جوانه‌های خام؛ شیر پاستوریزه نشده و پنیرهای سفید؛ و آب میوه و سبزی.[۱۸] در کشورهای درحال توسعه، به‌ویژه کشورهای پایین‌تر از صحرای بزرگ آفریقا و کشورهای آسیایی، وبا علت شایع گاستروآنتریت است. این عفونت اغلب از طریق آب یا غذای آلوده منتقل میشود.[۱۹]
کلستریدیوم دیفیسیل مسمومیت‌زا یکی از علت‌های مهم اسهال است که بیشتر در افراد مسن مشاهده میشود.[۱۲] نوزادان ممکن است این باکتری‌ها را بدون داشتن علائم داشته باشند.[۱۲] این باکتری عامل شایع اسهال در افرادی است که بستری شده‌اند و به‌طور مکرر آنتی‌بیوتیک دریافت می‌کنند.[۲۰] اسهال عفونی استافیلوکوکوس اورئوس هم ممکن است در افرادی که آنتی‌بیوتیک استفاده کرده‌اند رخ بدهد.[۲۱] اسهال مسافر معمولاً یکی از گونه‌های گاستروآنتریت باکتریایی است. به‌نظر می‌رسد داروهای محدودکنندهٔ اسید افزایش‌دهندهٔ احتمال عفونت قابل ملاحظه پس از قرار گرفتن در معرض تعدادی از ارگانیزم‌ها شامل کلستریدیوم دیفیسیل، سالمونلا، و گونه‌های کامپیلوباکتر می‌باشد.[۲۲] خطر در افرادی که پی پی آی دریافت می‌کنند بیشتر از کسانی است که خنثی‌کنندهٔ اِچ۲ دریافت می‌کنند.[۲۲]
انگلی
تعدادی از پروتوزوآ می‌توانند موجب گاستروآنتریت شوند – رایج‌ترین آنها ژیاردیا لامبلیا است – اما گونه‌های انتاموبا هیستولیتیکا و کریپتوزپوریدیوم هم حضور دارند.[۱۶] این عوامل به‌عنوان یک گروه حدود ۱۰٪ از موارد ابتلای کودکان را تشکیل می‌دهند.[۱۳] ژیاردیا معمولاً بیشتر در کشورهای درحال توسعه رخ میدهد، اما این عامل علت‌شناسانه تقریباً در هر مکانی تا حدی موجب این بیماری میشود.[۲۳] این بیماری بیشتر برای افرادی رخ میدهد که به مکان‌های با درجه شیوع بالا سفر کرده‌اند، بچه‌هایی که تحت کودک‌داری قرار گرفته‌اند، مردانی که با مردان رابطهٔ جنسی داشته‌اند، و پس از وقوع فجایع.[۲۳]
انتقال بیماری
این بیماری ممکن است از راه استفاده از آب آلوده، یا استفاده مشترک از وسایل شخصی منتقل شود.[۶] در مکان‌هایی که در فصول بارانی و خشک به سر می‌برند، در طول فصل باران کیفیت آب معمولاً بدتر میشود، و این امر ارتباط تنگاتنگی با زمان شیوع این بیماری دارد.[۶] در مناطق چهارفصل، عفونتها در فصل زمستان شایعترند.[۱۲] استفاده از شیشه شیر برای تغذیه کودکان و بهداشتی نبودن این شیشه‌ها یکی از مهمترین دلایل شیوع این بیماری در سطح جهانی است.[۶] میزان انتقال بیماری همچنین با بهداشت ضعیف، بویژه در بین کودکان،[۵] در خانواده‌های شلوغ، ,[۲۴] و خانواده‌هایی که وضعیت تغذیه‌ای آنها از قبل ضعیف بوده در ارتباط می‌باشد.[۱۲] بزرگسالان، پس از تحمل این بیماری، ممکن است بدون اینکه نشانه یا علائمی از خود نشان دهند ناقل برخی از این ارگانیسم‌ها باشند، و از این رو می‌توانند نقش ذخایر طبیعی در سرایت دادن این بیماری را داشته باشند.[۱۲] در حالی که برخی از مواد (نظیر «باکتری شیگلا») تنها در پستانداران نخستین وجود دارند، با این حال مواد دیگری (نظیر «انگل ژیاردیا») می‌تواند در گونه‌های بسیاری از جانوران وجود داشته باشد.[۱۲]
غیر عفونی
برخی از عوامل ایجاد گاستروآنتریت یا التهاب مجرای معدی روده‌ای غیر عفونی می‌باشند.[۱] برخی از این عوامل رایج شامل داروهایی (نظیر داروی ضد التهاب غیر استروئید)، برخی از غذاها نظیر لاکتوز (در افرادی که بدنشان لاکتوز را نمی‌پذیرد)، و گلوتن (در افرادی که دچار بیماری بطنی هستند) می‌باشند. بیماری کرون نیز یکی دیگر از منشاءهای (اغلب شدید) التهاب معدی روده‌ای می‌باشد.[۱] ممکن است بیماری‌هایی که نسبت به سموم از اهمیت کمتری برخوردارند بوجود بیایند. از میان برخی از بیماری‌های ناشی از مصرف غذا که با حالت تهوع، استفراغ، و اسهال در ارتباط هستند میتوان به: مسمومیت سیگواترا به خاطر مصرف ماهی شکارچی آلوده، بیماری اسکامبروید که با مصرف گونه‌های خاصی از ماهی فاسد در ارتباط می‌باشد، مسمومیت تترودوتوکسین به دلیل مصرف ماهی بادکنکی، و مسمومیت غذایی حاد که معمولاً به دلیل نگهداری نامناسب غذا بوجود میآید اشاره داشت. .[۲۵]
پاتوفیزیولوژی
از گاستروآنتریت یا التهاب مجرای معدی روده‌ای به عنوان استفراغ یا اسهال که در اثر عفونت کوچک یا روده بزرگ یاد شده است.[۱۲] تغییرات بوجود آمده در روده کوچک معمولاً از نوع غیر التهابی بوده، این در حالی است که تغییرات بوجود آمده در روده بزرگ التهابی می‌باشند.[۱۲] تعداد عوامل بیماری زا برای بوجود آوردن عفونت می‌تواند بین یک («انگل کریپتو اسپوریدیوم») تا ۱۰ عدد باشد۸ («باکتری ویبریو کلرا» یا همان باکتری ایجاد وبا).[۱۲]
تشخیص بیماری
گاستروانتریت یا بیماری التهاب معدی روده‌ای معمولاً بر اساس علائم و نشانه‌های موجود در فرد مبتلا در مطب تشخیص داده میشود.[۵] از آنجایی که علت دقیق بیماری تغییری در کنترل این بیماری ایجاد نمی‌کند، از این رو تعیین آن لزومی ندارد.[۶] با این حال، بر روی افرادی که مدفوع خونین دارند، افرادی که ممکن است در معرض مسمومیت غذایی قرار گرفته باشند، و افرادی که اخیراً به کشورهای در حال توسعه مسافرت کرده‌اند می‌بایست آزمایش مدفوع انجام شود.[۱۶] آزمایش تشخیصی همچنین ممکن است به منطور نظارت انجام بگیرد.[۵] از انجایی که بیماری کاهش قند خون در ۱۰٪ از نوزادان و کودکان روی میدهد، از این رو توصیه میشود به این گروه سرم گلوکوز تزریق شود.[۱۱] در زمان احتمال کم شدن آب بدن الکترولیت‌ها و عملکرد کلیه می‌بایست بررسی شود.[۱۶]
کم آبی
تعیین اینکه آیا شخص دچار کم آبی می‌باشد یا نه یکی از مهمترین قسمت‌های آزمایش به حساب میآید. عارضه کم آبی معمولاً به حالت ملایم (کاهش ۳-۵٪ آب بدن)، حالت متوسط (کاهش ۶-۹٪ آب بدن)، و حالت شدید (کاهش _>۱۰٪ آب بدن) تقسیم میشود.[۱]تجدید خون مویرگی طولانی، تورگور پوستی ضعیف، و تنفس غیر طبیعی از دقیق ترین نشانه‌های کم آبی متوسط و شدید در کودکان می‌باشند.[۱۱][۲۶] از یافته‌های مفید دیگر این وضعیت (زمانی که در ترکیب با یکدیگر مورد استفاده قرار بگیرند) میتوان به چشم‌های فرورفته، کاهش فعالیت جسمانی، نبود اشک چشم، و خشکی دهان اشاره داشت.[۱] میزان دفع ادرار و میزان نوشیدن مایعات توسط یک فرد شیوه مطمئنی در تشخیص این بیماری می‌باشد.[۱۱] آزمایش‌های آزمایشگاهی در تعیین میزان کم آبی از کمترین فایده بالینی برخوردار هستند.[۱]
تشخیص افتراقی
عوامل احتمالی دیگر ایجاد کننده نشانه‌ها و علائم بیماری که به مانند عوامل موجود در بیماری التهاب معدی روده‌ای عمل می‌کنند و باید از بروز آنها جلوگیری کرد شامل آماس آپاندیس، پیچش روده، بیماری التهاب روده، عفونت مجاری ادراری، و دیابت می‌باشند.[۱۶] البته ناتوانی لوزالمعدوی، سندرم روده کوتاه، بیماری ویپل، بیماری سیلیاک، و سوء مصرف داروی ضد یبوست نیز می‌بایست مورد توجه قرار بگیرند.[۲۷] اگر شخص «تنها» استفراغ یا اسهال داشته باشد (و نه هر دو آنها) تشخیص افتراقی می‌تواند تا اندازه‌ای پیچیده باشد.[۱] آماس آپاندیس ممکن است با استفراغ، درد شکمی، و در بیش از ۳۳٪ موارد با اندکی اسهال ظاهر میشود.[۱] این میزان اسهال با میزان زیاد اسهال که از ویژگی‌های التهاب معدی روده‌ای است در تضاد می‌باشد.[۱] کتواسیدوز دیابتی کلاسیک به همراه درد شکمی، حالت تهوع، و استفراغ ظاهر میشود اما اسهال با این بیماری ظاهر نمی‌شود.[۱] نتیجه مطالعه‌ای نشان داد که ۱۷٪ کودکان مبتلا به کتو اسیدوز دیابتی دچار التهاب معدی روده‌ای نیز می‌باشند.[۱]
پیشگیری
سبک زندگی
به منظور کاهش میزان عفونت و التهاب معدی روده‌ای که از اهمیت بالینی برخوردار می‌باشد وجود یک منبع آب پاک که به آسانی قابل دسترس بوده و همچنین مراعات اصول بهداشتی بسیار مهم می‌باشند.[۱۲] مشخص شد که اقدامات فردی نظیر شست‌وشوی دستها میزان بروز و شیوع التهاب معدی روده‌ای را هم در کشورهای در حال توسعه و هم در کشورهای توسعه یافته به میزان ۳۰٪ کاهش میدهد.[۱۱] ژل‌های شست‌وشو الکلی همچنین ممکن است در کاهش این میزان موثر باشند.[۶] شیر مادر هم در کاهش دفعات بروز عفونت و هم در مدت آن موثر می‌باشد.[۱]همچنین عدم مصرف غذا و مایعات آلوده در کاهش بروز این بیماری موثر خواهد بود.[۲۸]
واکسینه سازی
در سال ۲۰۰۹ میلادی سازمان بهداشت جهانی توصیه داشت تا همه کودکان در سرتاسر جهان با واکسن روتاویروس هم به خاطر تاثیر آن و هم به خاطر امنیت آن واکسینه شوند.[۲۹][۱۴] تا کنون دو نوع واکسن روتاویروس به تولید تجاری رسیده‌اند و چند نوع دیگر در دست تولید می‌باشند.[۲۹] در آفریقا و آسیا این واکسن‌ها موفق شدند تا بیماری‌های حاد شایع در نوزادان را کاهش دهند[۲۹] همچنین کشورهایی که برنامه‌های ایمنی سازی ملی را به درستی انجام داده‌اند شاهد کاهش میزان بروز و شدت این بیماری بوده‌اند.[۳۰][۳۱] این واکسن همچنین قادر است با کاهش میزان دفعات بروز عفونت‌های چرخشی از بروز بیماری در کودکانی که واکسینه نشده‌اند جلوگیری کند.[۳۲] از سال ۲۰۰۰ میلادی، اجرای برنامه واکسینه سازی روتاویروس در ایالات متحده به طور عمده‌ای تعداد موارد اسهال را تا ۸۰٪ کاهش داده است.[۳۳][۳۴][۳۵] اولین دوز واکسین می‌بایست به نوزادانی که بین ۶ تا ۱۵ هفته از تولدشان می‌گذرد تزریق شود.[۱۴] مشخص شد که میزان تاثیر گذاری واکسن خوراکی وبا پس از گذشت ۲ سال به ۵۰-۶۰٪ می‌رسد.[۳۶]
کنترل بیماری
گاستروآنتریت یا التهاب معدی روده‌ای معمولاً بیماری ای حاد و خود محدود می‌باشد که نیازی به دارو ندارد.[۱۰] افرادی که از کم آبی ملایم و متوسط رنج می‌برند اغلب از شیوه درمان خوراکی کم آبی (ORT) استفاده می‌کنند.[۱۳] با این حال، متوکلوپرامید و/یا اندانسترون ممکن است در درمان برخی از کودکان موثر باشد.[۳۷] و باتیل اسکوپولامین در درمان درد شکمی موثر است.[۳۸]
درمان کم آبی
اولین شیوه درمانی گاستروآنتریت یا التهاب معدی روده‌ای در کودکان و بزرگسالان استفاده از شیوه درمان کم آبی می‌باشد. این شیوه درمانی از طریق درمان خوراکی کم آبی قابل دستیابی است، اگرچه ممکن است در صورت بروز کاهش سطح هوشیاری یا کم آبی شدید وریدی مورد نیاز باشد.[۳۹][۴۰] محصولات درمان خوراکی جایگزین که از کربوهیدرات‌های پیچیده (مانند گندم یا برنج) تولید شده‌اند ممکن است نسبت به محصولاتی که با استفاده از مواد قندی ساده تولید شده‌اند برتری داشته باشند.[۴۱] مایعاتی که دارای مواد قندی ساده بالایی هستند، نظیر نوشیدنی‌های غیر الکلی و آب میوه‌ها، به کودکان زیر ۵ سال توصیه نمی‌شود چرا که ممکن است این مایعات موجب «افزایش» بروز اسهال در آنها شوند.[۱۰] در صورتی که داروهای ویژه و موثر درمان خوراکی کم آبی موجود نباشند و یا اینکه خوش طعم نباشند میتوان از آب شرب استفاده کرد.[۱۰] در صورت نیاز میتوان از سوند معده برای انتقال مایعات به بیمار استفاده کرد.[۱۶]
رژیم غذایی
به مادرانی که نوزادان خود را با شیر خود تغذیه می‌کنند توصیه میشود تا همین شیوه عادی تغذیه آنها را ادامه دهند، و نوزادانی که با شیر خشک تغذیه می‌شوند می‌بایست بلافاصله پس از درمان کم آبی با شیوه درمان خوراکی کم آبی تغذیه خود با شیر خشک را از سر بگیرند.[۴۲] استفاده از شیرهای خشکی که فاقد لاکتوز می‌باشند و یا میزان لاکتوز در انها کم می‌باشد معمولاً لزومی ندارد.[۴۲]کودکان می‌بایست در طول دوره‌های اسهال به تغذیه معمول خود ادامه دهند با این تفاوت که باید از مصرف غذاهایی که حاوی مواد قندی ساده می‌باشند اجتناب کنند.[۴۲] از آنجایی که شیوه تغذیه‌ای موس برنچ (موز، سیب، برنج، نان برشته و چای) حاوی مواد مغذی کافی نمی‌باشد و مزیتی بر تغدیه معمول ندارد، از این رو توصیه نمی‌شود.[۴۲] برخی از غذاهای پروبیوتیک نشان داده‌اند که در کاهش طول دوره بیماری و تعداد دفعات دفع مدفوع مفید بوده‌اند.[۴۳] این غذاها همچنین ممکن است در پیشگیری و درمان اسهال ناشی از مصرف داروی پادزی مفید باشند.[۴۴] محصولاتی که با تخمیر شیر تولید می‌شوند نظیر ماست به همان اندازی مفید می‌باشند. .[۴۵] جایگزینی روی به نظر می‌رسد در کشورهای در حال توسعه در درمان و پیشگیری از اسهال در میان کودکان موثر باشد.[۴۶]
داروهای ضد استفراغ
داروهای ضد استفراغ ممکن است در درمان استفراغ در کودکان مفید باشند. داروی اندانسترون دارای کاربردهای می‌باشد، که از جمله آنها میتوان به کاهش تزریق وریدی مایعات، کاهش مدت زمان بستری شدن در بیمارستان، و همچنین کاهش استفراغ با مصرف تنها یک دوز از این دارو اشاره کرد.[۴۷][۴۸][۴۹] داروی متوکلوپرامید نیز ممکن است مفید باشد.[۴۹] با این حال، مصرف اندانسترون در کودکان ممکن است باعث افزایش دفعات رجوع به بیمارستان شود.[۵۰] داروی وریدی اندانسترون با دستور پزشک می‌تواند به صورت خوراکی به بیمار داده شود.[۵۱] داروی دیمین هیدرینات، با اینکه در کاهش استفراغ موثر است، به نظر می‌رسد چندان مزیت بالینی مهمی ندارد.[۱]
داروهای پادزی
اگرچه داروهای پادزی در صورت مشاهده علائم حاد بیماری التهاب معدی روده‌ای[۵۲] و یا در صورتی که یک عامل میکروبی مستعد جدا شده و دیده شود توصیه می‌شوند، با این حال این داروها معمولاً برای درمان این بیماری استفاده نمی‌شود.[۵۳] در صورتی که قرار باشد از پادری‌ها استفاده شود، استفاده از داروهای ماکرولاید (نظیر آزیترومایسین) به خاطر خاصیت مقاومتی بیشتری که دارند بر فلوروکینولون ترجیح داده میشود.[۷]بیماری کولیت با غشای کاذب، که معمولاً در اثر مصرف پادزی‌ها بوجود میآید، با کاهش عامل بوجود آورنده و درمان آن با استفاده از مترونیدازول یا وانکومایسین می‌تواند کنترل شود.[۵۴] باکتری و تک یاخته‌های آغازین که قابل درمان می‌باشند شامل گونه‌های «شیگلا»[۵۵] «سالمونلا تیفی»،[۵۶] و «ژیاردیا» می‌باشند.[۲۳] بیمارانی که گونه‌های باکتری «ژیاردیا» یا «انتاموبا هیستولیتیکا» را در خود دارند، درمان با تینی دازول توصیه میشود و این دارو نسبت به مترونیدازول برتری دارد.[۵۷][۲۳]سازمان بهداشت جهانی به کودکانی کم سن و سالی که اسهال خونین و تب دارند استفاده از پادزی‌ها را توصیه میکند.[۱]
داروهای ضد تحرک
استفاده از داروهای ضد تحرک خطر احتمالی بروز عوارض را دارند، و اگرچه تجارب بالینی نشان داده‌اند که بروز این عوارض غیر محتمل می‌باشد،[۲۷] با این حال بیمارانی که اسهال خونین دارند یا بیمارانی که اسهال همراه با تب دارند نسبت به این داروها رقبت چندانی نشان نمی‌دهند.[۵۸] لوپرامید، که یک شبه افیون می‌باشد، معمولاً به منظور درمان علامتی اسهال مورد استفاده قرار می‌گیرد.[۵۹] با این حال استفاده از لوپرامید در درمان کودکان توصیه نمی‌شود، چرا که این دارو ممکن است از سد خونی مغزی نارس بگذرد و باعث مسمومیت شود.ساب سولیسیلات بیسموت، که ترکیبی نامحلول از بیسموت سه ظرفیتی و سالیسیلات می‌باشد، می‌تواند در موارد ملایم و متوسط مورد استفاده قرار بگیرد[۲۷] اما احتمال بروز مسمومیت سالیسیلات وجود دارد.[۱]
همه گیر شناسی
|
no data ≤less 500 ۵۰۰–۱۰۰۰ ۱۰۰۰–۱۵۰۰ ۱۵۰۰–۲۰۰۰ ۲۰۰۰–۲۵۰۰ ۲۵۰۰–۳۰۰۰
|
۳۰۰۰–۳۵۰۰ ۳۵۰۰–۴۰۰۰ ۴۰۰۰–۴۵۰۰ ۴۵۰۰–۵۰۰۰ ۵۰۰۰–۶۰۰۰ ≥۶۰۰۰
|
براورد میشود که سالیانه بین سه تا پنج بیلیون مورد التهاب معدی روده‌ای در جهان اتفاق می‌افتد،[۶۰] که ابتداً کودکان و افرادی که در کشورهای در حال توسعه زندگی می‌کنند را تحت تاثیر خود قرار می‌دهند.[۶] این امر موجب مرگ حدود ۱٫۳ میلیون کودو زیر پنج سال در سال ۲۰۰۸ گردید،[۶۱] که اغلب این مرگ و میرها در فقیرترین کشورهای فقیر دنیا روی داد.[۱۲] بیش از ۴۵۰،۰۰۰ مورد از این مرگ و میرها به خاطر وجود روتا ویروس در کودکان زیر ۵ سال می‌باشد.[۶۲][۶۳] بیماری وبا سالیانه باعث بروز حدود سه تا پنج میلیون مورد بیماری میشود و حدود ۱۰۰،۰۰۰ نفر را می‌کشد.[۱۹] در کشورهای در حال توسعه کودکان زیر دو سال به طور مکرر سالیانه مبتلا به شش عفونت یا بیش از شش عفونت می‌شوند که این عفونتها باعث بروز التهاب‌های معدی روده‌ای مهم بالینی می‌شوند.[۱۲] این بیماری در بزرگسالان تا حدودی به خاطر پیشرفت ایمنی کسب شده کمتر شایع است.[۵] در سال ۱۹۸۰، التهاب معدی روده‌ای با تمام عوامل این بیماری جان ۴٫۶ میلیون کودک را گرفت، اکثر این مرگ و میرها در کشورهای در حال توسعه روی داد.[۵۴] این تا سال ۲۰۰۰ میزان به طور عمده به دلیل معرفی و استفاده گسترده درمان خوراکی کم آبی به طور قابل توجهی کاهش یافت و به عدد سالیانه تقریباً ۱٫۵ میلیون نفر رسید.[۶۴] در ایالات متحده، عفونت‌هایی که باعث بروز التهاب معدی روده‌ای می‌شوند دومین عفونت شایع (پس از سرماخوردگی) می‌باشند، و باعث بروز سالیانه بین ۲۰۰ تا ۳۷۵ میلیون مورد اسهال حاد[۵][۱۲] و تقریباً ده هزار نفر هر ساله جان خود را از دست می‌دهند،[۱۲] که ۱۵۰ تا ۳۰۰ ورد از این مرگ و میرها در کودکان زیر پنج سال روی میدهد.[۱]
تاریخچه
بیماری التهاب معدی روده‌ای برای اولین بار در سال ۱۸۲۵ استفاده شد.[۶۵] پیش از این این بیماری بیشتر با نام ویژه تب تیفوئید یا «درد معده»، و یا به طور عام تری با نام‌های «گرفتگی روده‌ها»، «امتلاء معده»، «فلاکس معده»، «قولنج معده»، «ناراحتی روده»، یا هر نام باستانی دیگری که برای اسهال حاد مورد استفاده قرار می‌گرفت شناخته می‌شد.[۶۶]
جامعه و فرهنگ
گاستروآنتریت یا التهاب معدی روده‌ای به بسیاری از اسامی محاوره‌ای نسبت داده میشود که از میان آنان میتوان به «انتقام مونتزوما»،»شکم دهلی"، و «لا توریستا»، و «بک دور اسپرینت» شااره داشت.[۱۲] این بیماری در بسیاری از لشکرکشی‌های نظامی نقش داشته است و اعتقاد بر این است که ریشه اصطلاح «پیروزی از آن شجاعان است» همین بیماری باشد.[۱۲] همین بیماری است که عامل اصلی سالیانه ۳٫۷ میلیون ملاقات با پزشکان در ایالات متحده[۱] و ۳ میلیون ملاقات در فرانسه می‌باشد.[۶۷] در ایالات متحده اعتقاد بر این است که به طور کل هزینه‌های بیماری التهاب معدی روده‌ای سالیانه ۲۳ بیلیون دلار باشد[۶۸] و با در نظر گرفتن عامل رتاویروس این هزینه سالیانه چیزی حدود ۱ بیلیون دلار خواهد بود.[۱]
تحقیقات
در حال حاضر چند واکسن برای گاستروآنتریت یا التهاب معدی روده‌ای در دست تولید می‌باشد. برای مثال از این نوع واکسن‌ها میتوان به واکسن‌های شیگلا و سم روده‌ای «ایشریکیا کولی» (ETEC) اشاره داشت، که دو عامل عمده باکتریایی بروز بیماری التهاب معدی روده‌ای به حساب می‌آیند.[۶۹][۷۰]
بیماری در دیگر حیوانات
بسیاری از عوامل ایجاد کننده التهاب معدی روده‌ای در حیوانات همان عوامل ایجاد کننده این بیماری در انسان‌ها هستند. از شایعترین این ارگانیسم‌ها میتوان به: «کمپیلوباکتر»، «کلوستریدیوم دیفیسیل»، «کلوستریدیوم پرفرینج»، و «سالمونلا» اشاره داشت.[۷۱] بسیاری از گیاهان سمی نیز ممکن است باعث بروز علائم این بیماری شوند.[۷۲] برخی از عوامل ایجاد بیماری ویژه گونه‌های خاصی هستند. کوروناویروس قابل انتقال التهاب معدی روده‌ای (TGEV) در خوک‌ها اتفاق می‌افتد که باعث استفراغ، اسهال، و کم آبی در این جانوران میشود.[۷۳] اعتقاد بر این است که این بیماری از طریق پرندگان وحشی به خوک‌ها منتقل شده باشد و هیچ درمان خاصی برای آن وجود ندارد.[۷۴] این بیماری قابل انتقال به انسان‌ها نمی‌باشد.[۷۵]
ادامه مطلب