بسیاري از پژوهشها در مورد اقتصاد سلامت از اقتصاد كار بويژه گرايش سرمايه انساني آمده است . راجع به مراقبتهاي پزشكي ، اقتصاد كار عمدتا در مورد عرضه و تقاضاي انواع حرفه هاي بهداشتي بحث مي كند . مطالعات متعددي در مورد دريافتهاي پزشكان ، نتايج يك مطالعه پربار (فريدمن و كوزنتس[1] ، 1945 ) را تاييد مي كند كه پزشكان بطور متوسط بازده بسيار خوبي از سرمايه گذاري خود در تحصيلات پزشكي كسب مي كنند اما تحقيق در مورد انتخاب تخصص و مكان ، اين مدل ساده را كه پزشكان حداكثر كنندة درآمد هستند تأئيد نمي كند .

از زماني كه بيسمارك بيمه اجباري درمان را در سال 1883 در آلمان اعلام كرد ، تامين مالي مراقبتهاي سلامت Health Care Financing از دغدغه هاي دولتها و اقتصاد دانان متخصص ماليه عمومي بوده است . كليه توضيحاتي كه در ارتباط با سلامت بيان شده است (مثلا سلامت يك حق است ، دولت ملزم است كه مرگ و مير را در بين طبقات اجتماعي كاهش داده يا حذف كند) مشكوك مي باشد چون در زمان بيسمارك هيچ ارتباطي عملا بين مراقبتهاي پزشكي و سلامت نبود و حتي امروزه نيز اين ارتباط بستگي به محيط دارد . اين توضيح كه مراقبتهاي پزشكي جزء كالاهاي اساسي است به نظر ميرسد كه يك دور باطل باشند. گفته مي شود كه دولتها به كالاهاي اساسي سوبسيد ميدهند اما تنها راهي كه اين كالاها تعريف ميشوند همان پرداخت سوبسيد از طرف دولت است . معمولا چنين توضيح ميدهند كه پيشگيري و درمان امراض مسري داراي پيامدهاي خارجي كالاهاي عمومي است. اما اين توضيح نيز براي بخش كوچكي از مراقبتهاي پزشكي به كار ميرود . سوبسيد در صنايعي مثل كشاورزي را فقط مي توان به دليل فشارهاي وارده از طرف توليد كنندگان دانست ولي سوبسيدهاي دولتي براي مراقبتهاي پزشكي معمولا توسط توليد كنندگان مراقبتهاي پزشكي مورد مخالفت واقع مي شود.

تقاضا براي مراقبتهاي پزشكي

در قسمتهاي پيشين سلامت بعنوان يك كالاي اقتصادي معرفي شد كه به همراه ساير كالاها در تابع مطلوبيت وارد ميشود . مصرف كننده با قيد بودجه اي مواجه است كه مطلوبيت خود را با توجه به اين قيد بودجه حداكثر ميكند و تركيب بهينه اي از مصرف سلامت H و ساير كالاها X را پيدا ميكند. چنانچه با فرض ثبات ساير شرايط، فقط قيمت سلامت تغيير كند منجر به تغيير خط بودجه ولذا تغيير در تركيب مصرف از X و H خواهدشد . بنابراين در فضاي قيمت و مقدار ،به رابطه بين قيمت و مقدار سلامت مي رسيم كه همان رابطه تقاضا است.

از طرف ديگر ، بين سلامت و مراقبتهاي پزشكي نيز رابطه توليد H=g(m) برقرار است بنابراين در تابع مطلوبيت خواهيم داشت :

U = f(X,H) = f(X,g(m))                                         

اين روزها به دليل تقارن با روز پزشک و داروساز واژه اقتصاد بهداشت نيز زياد شنيده می شود. اما در حاليکه هر دو به Health Economics اشاره می کنند بايد ديد اقتصاد بهداشت صحيح است يا اقتصاد سلامت  . برای پاسخ به اين موضوع خوبست ابتدا تعريفی از واژه Health داشته باشيم. شايد به جرات بتوان گفت بهترين و جامع ترين تعريف اين واژه تعريفی است که سازمان جهانی سلامت World Health Organization ارايه کرده است.

WHO definition of Health
Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity

در واقع حالتی است که احساس خوشی از ابعاد جسمي، روانی و اجتماعی به انسان دست می دهد و صرفا نداشتن بيماری يا ناتوانی دليل بر نا سلامتی نيست. اين تعريف به قدری جامع است که از سال ۱۹۴۶ ميلادی تاکنون هنوز تغيير نکرده است.

درمباحث قبلی گفته شد كه علم اقتصاد چارچوبي براي تخصيص منابع كمياب جهت مصرف حال و آينده در راستاي افزايش رفاه مصرف كنندگان ارائه مي كند و اقتصاد سلامت در مورد پيامد هاي تخصيص منابع در مراقبتهاي سلامت بحث مي كند . سه نقش مهم علم اقتصاد در زمينه موضوعات سلامت عبارتند بودند از توصيف ، توضيح و ارزشيابي كه معمولا بصورت جداگانه بررسي نميشوند . توصيف شامل شناسايي ، تعريف و اندازه‏گيري پديده مورد نظرمي باشد . توضيح شامل اجراي تحليل بصورت علت _ اثر مي باشد و ارزشيابي بصورت قضاوت يا رتبه بندي انواع پديده هاي جانشين مي باشد . همچنين گفته شد كه كنش اقتصادي ، كاربرد منابع در دسترس و در جهت بهره برداري اقتصادي است و با كنشي كه داراي جهت اقتصادي است متفاوت است .

گفته شد كه هدف نهايي توسعه اقتصادي ، همانا توسعه انساني است كه مستلزم برنامه هاي چند بخشي با هدف بهبود رفاه مردم است و در اين ارتباط شاخه هايي از اقتصاد مثل اقتصاد آموزش و اقتصاد سلامت از اهميت زيادي برخوردار شده اند . در تئوريهاي سرمايه انساني ، وضعيت سلامتي انسان به صورت يك ذخيره در نظر گرفته مي شود و لذا "سلامت ... كالايي سرمايه اي است " . اقتصاد سلامت گرايشي كاربردي است كه موضوعات آن را مي توان در چهار قلمرو اقتصاد كار ، اقتصاد بيمه و مالي ، ماليه عمومي و اقتصاد صنعتي دسته بندي نمود اين رشته از نظر ماهيت به دو شاخه تقسيم مي شود كه در يكي فقط روي عرضه و تقاضا ودر ديگري برعوامل محيطي و رفتاري تمركز مي شود.

بر اساس گزارش سازمان جهاني بهداشت در سال 2000 ، نظام سلامت شامل كليه سازمان ها ، موسسات و منابعي است كه نسبت به توليد يا تدارك خدمات سلامتي فعاليت مي كنند . هر چند كه ارتقاي سلامت هدف اصلي يك نظام سلامتي است اما اين امر نيز به نوبه خود داراي چند جنبه است كه عبارتند از : (1) سلامتي خوب ، (2) پاسخگويي به انتظارات مخاطبين و (3) عادلانه بودن مشاركت مالي. كارگردها و وظايف اصلي هر نظام سلامت را مي توان در چهار مورد در نظر گرفت كه عبارتند از : تهيه و تدارك خدمات درماني ، خلق منابع درآمدي جديد ، تامين مالي و توليت . بنابراين پيشرفت در كسب اين اهداف بستگي به اين خواهد داشت كه اين چهار كاركرد اصلي چگونه عمل مي كند.

دو ديدگاه يا الگوي متفاوت درخصوص  دخالت دولت در بازار مراقبت سلامت وجود دارد :

الف : تئوري منافع عامه مردم

ب : تئوري منافع گروههاي خاص.

دخالت دولت در تئوري منافع عامه وقتي قابل دفاع است كه بازار قادر نباشد منابع را بصورت كارآمد تخصيص داده و يا توزيع درآمدها را بصورت عادلانه انجام دهد . وقتي بازار ناتوان باشد دولتها تلاش خواهند كرد كه از طريق تقويت رقابت ،‌فراهم آوردن اطلاعات براي مصرف كنندگان ،‌كاهش پيامدهاي خارجي مضر و يا توزيع مجدد درآمدها در جامعه ،كارايي و عدالت را بهبود ببخشند . در نتيجه مدل منافع عامه آن رفتار دولت را پيش بيني مي كند كه قوانين ، مقررات و ساير فعاليتهاي دولت موجب بهبود كارائي و عدالت خواهد شد .

بر اساس تئوري منافع گروههاي خاص ، اجتماعات سياسي را مي توان نظير ساير بازارهاي خصوصي كالاها و خدمات درنظر گرفت كه مقدار و نوع قوانين آن توسط نيروهاي عرضه و تقاضا تعيين مي شود . سياستمداران كه به دنبال كسب حداكثر آرا هستند عرضه كننده قوانين و گروههاي داراي منافع خاص كه به دنبال حداكثر كردن ثروت اند نيز خريدار قوانين هستند . در اين مدل ، سياستمداران متصدي و مجري ، تلاش مي كنند كه احتمال انتخاب مجدد خود را به گونه اي افزايش دهند كه قول دهند توزيع مجدد ثروت را از عموم افراد جامعه به سمت منافع برخي گروههاي خاص هدايت كنند . در عوض ، سياستمداران نيز انتظار كسب آراي بيشتر ، حمايت سياسي و مشاركت در مبارزات انتخاباتي را دارند . لابي هاي حرفه اي و شغلي نمادي از گروههاي داراي منافع خاص هستند كه ضمن چانه زني با سياستمداران ؛ بر روي قيمتها و مقاديري توافق مي كنند كه موجب تسوية بازار(Market- clearing)  شده و انواع مختلفي از مقررات را بطلبد . البته لازم به ذكر است كه وقتي قدرت نسبي بين انواع گروههاي داراي منافع جابجا مي شود مقررات گروه هاي داراي منافع خاص نيز در طول زمان دستخوش تغيير خواهد شد . قدرت و يا فشارهاي سياسي نيز از طريق مقدار منابع تحت كنترل گروهها ، تعداد افراد عضو گروهها و همچنين كارآمدي روشهاي انتقال منابع به فشارهاي سياسي تعيين مي شود .

سيستم های سلامتی در کليه کشور هاي جهان در جستجوی راههای بهتری برای پاسخگويی به چالشهای حال و آينده هستند. ايران نيز از اين فرآيند مستثنی نيست و با چالشهای دوگانه ای مواجه است: از يک طرف با مسايل و مشكلات انباشته ای که از مشخصه های جوامع در حال توسعه است؛ سروکار دارد و از طرف ديگر با مشکلات ناشی از گذار به جوامع صنعتی روبرو است.

ابتدا بايد مفاهيم مربوط به سيستم های سلامتی را در ارتباط بين مردم و نهادها را بسط و گسترش دهيم. به منظور در نظر گرفتن نيازهای مردم، سيستم های سلامتی بايد چهار وظيفه اصلی را اجرا کنند :

• تامين مالی   Financing
• تدارک خدمات   Delivery
• تنظيم روابط بين اجزا   Modulation
• تعاملات بين اجزای و نهادهای نظام سلامت   Articulation

دو مورد از اين چهار وظيفه يعنی تامين مالی و تدارک خدمات از کارکردهای سنتی هر سيستم سلامتی است و دو مورد ديگر يا اصلا انجام نمی شود و يا اين که بطور ضمنی و غيرصريح انجام می شود.

Modulation در واقع مفهومی وسيع تر از قانونگزاری دارد و شامل وضع کردن قواعد شفاف و عادلانه بازی می باشد که اين مفهوم اخير به شدت در نظام سلامت ايران ضعيف بوده و موجبات رانت جويی و رانت خواری فعالان عرصه سلامت کشور شده است.

Articulation نيز اين امکان را می دهد که يک سری تعاملات بين اعضای جامعه، آژانس های تامين مالی (نظير سازمان تامين اجتماعی SSO و سازمان بيمه خدمات درمانی MSIO) و فراهم کنندگان Provider (نظير بيمارستانهای ملکی سازمان تامين اجتماعی، بيمارستانهای خصوصی، داروخانه ها و آزمايشگاه های بخش خصوصی و ...) سازماندهی و مديريت شود به گونه ای که منابع به سوي توليد و مصرف خدمات در جريان بيافتد.

 به اعتقاد بنده مشکل ما در بخش بهداشت و درمان مشکل کمبود منابع نیست بلکه موضوع اصلی مدیریت توزیع منابع و نداشتن استراتژی مشخص در تعیین اولویتها است. بنابراین تا زمانیکه پزشکان به عنوان صاحبان منافع، در مصادر سیاستگزاری قرار داشته باشند انتظار تامین منافع مردم انتظاری بیهوده خواهد بود.

 همواره در كشور ما در طرح مباحثي چون تعرفه و سرانه درمان بحث بر سر آن است كه تعرفه و سرانه درماني موجود در كشورمان واقعي نيست، با وجود اين رئيس گروه اقتصاد درمان و برنامه ريزي معاونت درمان سازمان تامين اجتماعي بر اين اعتقاد است كه تعرفه ها و سرانه هاي درماني نه تنها غيرواقعي نيست، بلكه بسيار سخاوتمندانه و به نفع بخش خصوصي تنظيم شده است.او با استناد به آمار رسمي منتشر شده از سوي بانك مركزي جمهوري اسلامي ايران و در تبيين اين مساله به مقايسه نرخ رشد سالانه تعرفه خدمات تشخيصي و درماني و ميزان ارزش افزوده فعاليت هاي بهداشتي و درماني در دو بخش خصوصي و دولتي پرداخته و معتقد است نظام مراقبت هاي سلامت شبكه اي متشكل از بيماران، پول و جريان اطلاعات است كه از يك سو به سويي ديگر انتقال پيدا مي كند.

مدتهاي مديدي است که صداي متحدي از سوي جامعه پزشکي به جامعه تلقين مي شود مبني بر اينکه تعرفه ها و سرانه درمان در کشور غير واقعي است. با توجه به اينکه پزشکان به عنوان يکي از گروههاي مرجع در ايران شناخته مي شوند معمولا در مورد ادعاهاي اين گروه نيز کمتر تحقيق و تفحص انجام شده بتابراين انگيزه و نيت اصلي اين صداها تاکنون در يک چارچوب علمي و فارغ از دعواهاي سياسي و صنفي بررسي نشده است.

يک پزشک در ايران 12 سال تا اخذ ديپلم و حدود 6-7 سال تا اخذ دکتري حرفه اي و 4 سال نيز تا اخذ تخصص در يکي از رشته هاي پزشکي زمان صرف مي نمايد، يعني متوسط زمان لازم براي سرمايه گذاري در يک تخصص پزشکي 23 سال و سن شروع به کار براي اين فرد نيز 30 سال مي باشد. اميد به زندگي براي مردان حدود 69 سال است يعني اين فرد بطور متوسط 39 سال از سرمايه گذاري دوره جواني خود بهره برداري مي نمايد. از اين موضوع که چند درصد از اين پزشکان در طول دوره بهره برداري جهت تقويت مباني علمي پزشکي(به عنوان نگهداشت سطح دانش اوليه) اقدام مي کنند و چند درصد اقدام نمي کنند نيز چشم پوشي مي شود و فرض بر اين است که دانش پزشک جوان و پزشک پير(اما با تجربه) يکسان است.

در سال جاري متوسط درآمد يک متخصص گروه داخلي(غيرجراحي) از فعاليت در قالب يک شيفت کاري- يعني 175 ساعت کار در ماه - و در چارچوب تعرفه هاي (غيرواقعي!!) دولتي از دو بخش سرپايي و بستري بالغ بر 45 ميليون ريال مي باشد. بايد توجه داشت که اين گروه هميشه به عنوان مظلوم ترين گروه متخصصين پزشکي شناخته مي شوند. در گروه متخصصين جراحي اين اعداد بسيار پراکنده و از حداقل 60 ميليون ريال تا حداکثر 150 ميليون ريال بر اساس تخصص متفاوت مي باشد. به عبارت ديگر متوسط درآمد سالانه يک شاغل متخصص پزشکي بالغ بر 840 ميليون ريال (39 برابر حداقل درآمد سالانه يک کارگر عادي کشور) مي باشد.

 چنانچه بر اساس ادعاي جامعه پزشکي تعرفه هاي دولتي غيرواقعي و تعرفه هاي مصوب نظام پزشکي واقعي باشد در اينصورت اين درآمدها در بخش سرپايي حدود 2 برابر و در بخش بستري حدود 10 برابر خواهد شد. به عبارت ديگر متوسط درآمد گروههاي مختلف پزشکي حداقل 6 برابر خواهد شد يعني دامنه درآمد اين گروه از حداقل 270 ميليون ريال تا حداکثر 900 ميليون ريال در ماه خواهد شد. اگر متوسط درآمد يک پزشک متخصص را 500 ميليون ريال در نظر بگيريم يک شاغل متخصص پزشکي سالانه از محل فعاليت در يک شيفت بالغ بر 6 ميليارد ريال (277 برابر يک کارگر عادي کشور) خواهد بود.

در گزارش منتشر شده توسط  Merritt, Hawkins & Associates  در ماه آوريل سال 2007 ميانگين درآمد و دستمزد انواع تخصصهاي پزشكي در کشور امريكا گزارش شده است. اين شرکت به عنوان مهمترين شرکت در آناليز بازار خدمات پزشكان متخصص در امريكا شناخته شده و تحليلهاي ان به عنوان ملاک اصلي جذب متخصصان پزشكي در بيمارستانها مورد استفاده قرار مي گيرد. بر اساس اين گزارش دستمزد پزشكان از حداقل 145 هزار دلار (براي پزشكان عمومي) تا 489 هزار دلار براي متخصصين جراحي اعصاب ، با ميانگين 267 هزار و ميانه 260 هزار دلار متغير مي باشد. نکته حايز اهميت در اين گزارش درآمد خالص ايجاد شده توسط هر يک از انواع تخصص هاي پزشكي براي بيمارستانها است که اين مقدار از حداقل 558 هزار دلار (متخصص اعصاب) تا حداکثر 2 ميليون و 662 هزار دلار، با ميانگين 1 ميليون و 496 هزار دلار مي باشد. محاسبات نشان مي دهد که از کل درامد خالص ايجاد شده(در دو بخش سرپايي و بستري) توسط کليه پزشكان بطور متوسط حدود 18 درصد بين پزشكان به عنوان دستمزد توزيع شده و باقيمانده آن در حساب بيمارستان مي ماند. نسبت توزيع درآمد خالص ايجاد شده توسط پزشكان بين گروههاي مختلف پزشكي بسيار متفاوت مي باشد بطوري که اين نسبت از 8درصد براي متخصص داخلي و 9 درصد براي پزشك عمومي شروع شده و تا 26 درصد براي متخصص نفرولوژي و 38درصد براي متخصص اعصاب افزايش مي يابد.

 به عبارت ديگر با اين که ميانگين دستمزد پزشكان بطور نسبي بالا است اما به همين ميزان نيز باعث سودآوري بيمارستانها مي شوند. جدول زير ميانگين دستمزد پزشكان و درآمد خالص ايجاد شده توسط هر يک را نشان مي دهد.

عقلا همیشه گفته اند هر حرفی را بشنو اما ببین گوینده حرف کیست و چرا این حرف را  میگوید. به عبارت دیگر مصداق این حدیث شریف که «الاعمال بالنیات» نیت گوینده حرف را هم باید درنظر داشت. مدتها است که در همه محافل صحبت از بالا بودن سهم مردم از هزینه های سلامت در این کشور شنیده می شود اما شگفت موضوع وقتی است که صدای جامعه عرضه کنندگان هم در بیاید و همنوا با پرداخت کنندگان بیچاره ( در اینجا منظور توهین یا خدایی نکرده تحقیر نیست بلکه به این معنی که چاره دیگری جز پرداخت پول به عرضه کنندگان ندارند) به دولت خرده بگیرند که چرا سرانه درمان در این کشور پایین است. در اقتصادسنجی روشی وجود دارد که امکان تاثیر متقابل یک متغیر بر متغیر دیگر را تخمین می زند. این اصل به نام اصل علیت گرنجر